三级儿童医院评审标准(2011年版)实施细则 (1)

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1、三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级儿童医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕79号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开

2、展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级儿童医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章74节416条标准与监测指标。第一章至第六章共68节375条665款细则，用于对三级儿童医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中带“★”为“核心条款”，共27条。第七章共6节41条监测指标，用于对三级儿童医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级儿童医院。（二）核心条款为保持

3、医院的医疗质量与患儿安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患儿权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章坚持医院公益性633352第二章医院服务835483第三章患者安全1028294第四章医疗质量安全管理与持续改进2818739210

4、第五章护理管理与质量持续改进531522第六章医院管理11611096合计6837566527三级儿童医院评审标准（2011年版）实施细则226/230三、评审表达的方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，

5、C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果项目类别第一章至第六章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%表3第一章至第六章评审结果三级儿童医院评审

6、标准（2011年版）实施细则226/230目录第一章坚持医院公益性..........................................................................................................................................1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。.........................................1二、科学规范的公立医院内部

7、管理机制.................................................................................................................4三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。.......................................................................6四、应急管理.......................................

8、...........................................................................................................8五、临床医学教育与继续医学教育....................................