海(水)上搜救行动效果调查表(范本)

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1、编号：海（水）上搜救行动效果调查表（范本）案例名称组织机构（公章）主管部门填报日期年月日-6-填报说明一、本报告由案例汇报单位组织填写，所有内容必须客观真实。二、封面填写说明1、编号2、“案例名称”：指险情或事故名称，与《海（水）上搜救行动后评估报告编写大纲》中要求的名称一致。3、“组织机构”：填写搜救行动的实际组织机构，如XXX海上搜救中心/分中心，并加盖单位公章。4、“主管部门”：为上一级海（水）上搜救机构全称。三、报告内容填写说明1.案例汇报单位对表内各项内容进行详细总结，并提交必要的文件、证明资料。2.行动自评：由项目单位实事求是

2、地自我评价。3．填写字体以宋体小四号字为基准，行距可根据自身页面调整。-6-一、遇险主体情况及现场环境遇险主体(1)船舶(2)其他所有人主体名称国籍建造日期船舶呼号始发港目的港险情地点离岸距离船舶类型船舶总吨载重吨船舶总长船舶型宽船舶吃水载货种类载货量载客量遇险时间报警时间报警方式遇险人数获救人数死亡（失踪）人数风力风向能见度气温水温浪高险情概况n简单描述险情发生的时间、地点、原因、险情的类型、危险程度及可能产生的事故后果等。报警概况n说明报警的时间、方式、报警是否及时；n对险情描述是否准确，救助要求是否明确。自救情况n所采取的自救措施情

3、况及自救的效果等-6-二、预警预防情况预警预防机制建立及运行情况n是否建立相应的预警预防机制，在实际工作中的运行情况、效果如何。采取预警预防行动及其效果n采取了哪些预警预防行动、方式，其效果如何。应急准备工作情况n按照应急预案的要求，做了哪些应急准备工作。存在的主要问题及建议n评估预警预防、应急准备工作方面存在的问题及改进的建议。-6-三、险情分级与上报险情级别一般□　　　较大□　　　重大□　　　特大□调整级别一般□　　　较大□　　　重大□　　　特大□险情级别判定/调整依据是否按规定及时上报1.是□　2.否□　程度及原因：是否按规定上报的

4、相关部门1.是□　2.否□　未上报部门及原因：是否需通报相关部门1.是□　已通报部门：2.否□　险情分级和上报工作存在的主要问题及建议-6-四、应急响应和处置险情信息分析核实n说明分析的情况及核实的途径指挥人员情况是否指定现场指挥：1.是□　2.否□　指挥人员到位的时间及情况：搜救方案制定情况是否制定搜救方案：　1.是□　　2.否□派出船艇　　艘；飞机　　架；其他力量：　　　　　　　　　　　　是否需调整方案：1.是□　　2.否□调整情况及依据：现场情况是否已建立应急通信机制：1.是□　　2.否□搜救机构与现场的通信手段：VHF□移动电话□

5、卫星电话□其他：　　　　　　　　　　　指令上传下达情况：畅通□基本畅通□不畅通□　现场力量的积极性：好□较好□一般□　行动终止/中止行动中止时间：　　　　　　依据：　　　　　　　　　　　　　　　行动中止时间：　　　　　　依据：　　　　　　　　　　　　　　　宣传报道对外信息发布是否统一受控：1.是□　　2.否□是否建立新闻发言人制度：1.是□　　2.否□执行情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　应急响应和处置工作存在问题及建议-6-五、后期处置及保障保障职责履行情况应急保障职能部门在应急中履行职责情况：好□　较好□　一般

6、□基础建设情况基础建设是否满足应急需要：满足□　基本满足□　不能满足□水域划定风险评估辖区是否划定避险水域：是□　否□是否按预案进行风险评估：是□　否□应急联动机制建设应急联动机制运行情况：好□　较好□　一般□已建立的联动机制：宣传普及应急演练是否开展应急宣传和知识普及活动：是□　否□是否定期开展应急演练：是□　否□应急培训是否定期开展应急培训：是□　否□后期处置及保障工作存在问题及建议-6-附表1：搜救力量统计报表名称所有人类型通知时间启动点启动时间到达时间结束时间救援实施及资源力量派出船舶协调过往船舶派出航空器其他力量备注-6-