急性胰腺炎诊治指南2014ppt课件

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1、急性胰腺炎诊治指南（仙桃市第一人民医院消化内科）——张兵22015-02-15淮南东方医院集团新庄孜医院外科指南提要临床诊断AP病理分型及严重度分级病程分期全身及局部并发症治疗急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。定义临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和

2、脐周皮下淤斑征（Cullen征)。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。增强CT为诊断AP有效的检查方法，BalthazarCT评级表（表1）、改良的CT严重指数评分（MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断，B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。临床表现BalthazarCT评级表改良的CT严重指数评分（MCTSI）AP的严重程度分级：（1）轻症急性胰腺炎（MAP）：占多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，1-2周内恢复，病死率低；（2）中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（≤48h

3、）的器官功能障碍；（3）重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭，器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭（表3）。2015-02-15AP的病程分期：（1）早期（急性期）：发病至2周，以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。（2）中期（演进期）：发病2-4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。治疗重点：感染的综合防治。（3）后期（感染期）：发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等

4、，继而可引起感染性出血等并发症，第二个死亡高峰期。治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理。AP的并发症（1）全身并发症：SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及腹腔间隔室综合（ACS）等。（2）局部并发症：急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿。AP的局部并发症（1）急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。（2）急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）：发

5、生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。AP的局部并发症（3）包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。（4）胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病后4周，假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死。治疗一、针对病因治疗：（1）胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因

6、素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术。（2）高脂血症性急性胰腺炎：急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。（3）高血钙性胰腺炎：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗。二、非手术治疗：（1）一般治疗：禁食、胃肠减压、解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰腺抑制治疗。（2）液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和

7、加强监护治疗是早期治疗的重点，由于SIRS引起毛细血管渗漏综合征，导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液，对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂。（3）器官功能的维持治疗：（1）针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。（2）针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功衰主要是连续肾脏替代疗法（CRRT）。（3）其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体

8、拮抗剂。（