北京市废旧放射源交回、返回、送交备案表

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1、北京市废旧放射源交回、返回、送交备案表申请文号：受理编号：文号：送交单位填写接收单位填写单位名称(盖章)：许可证编号：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编:单位名称(盖章)：许可证编号：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编:交回/返回/送交时间2013年5月29日附件：□1.送贮单位许可证□2.接收单位许可证□3.放射源编码卡及废源回收证明复印件□4.其他放射源清单（总计枚）序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途送贮单位所在地省级环保部门备案:□已备案(盖章)经办人经办日期填表说明：1．本表一式四份，送交单位、接收单位

2、及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。2．本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的，可另附放射源清单，并加盖送交单位和接收单位公章。