废旧放射源回收（收贮）备案表

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1、废旧放射源回收（收贮）备案表申请文号：受理编号：文号：送贮单位填写接收单位填写单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编:单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编:回收（收贮）时间年月日附件：□1.送贮单位许可证□2.接收单位许可证□3.放射源编码卡及废源回收证明复印件□4.其他放射源清单（总计枚）序号核素出厂日期出厂活度（Bq）标号编码类别用途送贮单位所在地省级环保部门备案:□已备案(盖章)经办人：日期：接收单位所在地省级环保部门备案：□已备案（盖章）经办人：日期：填表说明：1．本表一式四份，送交单位、接收单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有

2、效期为6个月。2．本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的，可另附放射源清单，并加盖送交单位和接收单位公章。