北川县中医院护理文书书写规范2011

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1、北川县中医院护理文书书写规范(试行）为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，规范护理行为，提高护理质量，准确、及时记录病情变化，确保医疗护理安全。根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政发【2010】11号)国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（国医政发【2010】29号）卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》(卫办医政发【2010】125号)的通知精神，结合我院临床工作实际，决定在我院推行表格式护理文书书写，现将绵阳市中医院《

2、护理文书书写规范》（试行）印发给你们，希各级人员遵照执行。一、护理文书类别根据《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可采用表格式。二、护理文书书写的意义护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观记录，具有法律效力。三、护理文书书写基本要求1.护理文书书写的内容应当与其它病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。2.

3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字简明扼要。使用中文，通用的外文缩写可以使用、时间记录到分钟。4.护理文书书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字(句)时，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，保留原记录清楚、可辨（原则上一篇不得超过两处，一处不可超过3--5个字），就近写上正确字(句)并签名及时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任)。105.护理文书应当按

4、照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文书。6.护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7.因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。四、体温单书写要求及

5、内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线，血压及其他情况。（一）体温单为表格式。内容包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、手术（分娩）后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（二）楣栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。（三）填写“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”、其余六天只填写日，如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。（四）填写“住院日数”，自入院当天开始计数，直至出院。（五）手术（分娩）当日用红笔在相应时间内填写“手术”，以手

6、术（分娩）次日为手术后第一日，用红笔填写“1”连续填写14天。如果第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。（六）在40℃～42℃间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目，除手术（分娩）不写时间外，其他各项都应写出相应时间，要求具体到分钟。如“入院于14时20分”。转入时间由转入科室填写。（七）病人请假或因故离院，须经主管医生同意并履行相应的手续后，护士方可在体温单呼吸线10～15次处

7、用蓝黑墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测量体温时，外出检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在体温单呼吸线10～15次处用蓝黑墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10～15次处用蓝黑墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。（八）呼吸线以下各栏用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。101.大便次数：应当将前1日24小时大便次数纪录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。无大便用“0

8、”表示，大便失禁以“*”表示，人工肛门以“☆’表示。灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，“*/E”表示灌肠后大便多次。2.出入量：应当记录前一日24小时的液体及固体出入总量，用ml、g表示，分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便