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1、社区戒毒对象工作计划填表单位：起始时间：年月日工作对象姓名性别年龄文化住址联系电话吸毒种类吸毒年限身体状况家庭条件责令社区戒毒时间自年月日至年月日工作小组成员姓名职业与社区戒毒对象关系联系电话第一阶段工作计划工作计划时间审批单位第二阶段工作计划工作计划时间审批单位ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionThepr
2、incipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember社区戒毒（康复）人员登记表★为必填项填表日期年月日吸毒人员基本信息姓名绰号/别名性别★照片民族出生日期★年月日身高Cm身份证号★文化程度口文盲口小学口初中口高中（含中专、技校）口大学（含大专）口研究生（含）以上工作单位户籍地派出所★户籍地详址居住地派出所★居住地详址就业情况★口无业口企事业职工（含工人）口娱乐场所从业口公务员口个体经营口农民
3、口在校生口演艺人员口其他：滥用毒品种类口海洛因口鸦片口大麻口吗啡口冰毒口冰毒片剂口咖啡因口安钠咖口氯胺酮口安眠酮口杜冷丁口可卡因口罂粟壳口摇头丸口其它苯丙胺类毒品口埃托啡口其他毒品：社区戒毒信息执行地区★执行单位★报到日期★结束日期结束的法律文书文号戒毒期间是否参加药物维持治疗★口是口否戒毒期间是否进入康复场所★口是口否结束原因口变更戒毒地点口劳动教养口严重违反戒毒协议后脱失口刑事处罚口转强制隔离戒毒口刑事强制措施口期满解除口死亡结束后的接收单位社区戒毒信息执行地区★执行单位★报到日期★结束日期结束的法律文书文号戒毒期间是否参加药物维持治
4、疗★口是口否戒毒期间是否进入康复场所★口是口否结束原因口变更戒毒地点口劳动教养口严重违反戒毒协议后脱失口刑事处罚口转强制隔离戒毒口刑事强制措施口期满解除口死亡结束后的接收单位定期检测信息检测单位★检测人★检测时间★检测结果★口阳性口阴性联系电话★戒毒地点变更信息戒毒类型★现执行戒毒的地区和单位★移交日期★戒毒接管地区和单位★备注指纹编号：DNA编号：填表单位：填表人★:联系电话★：审核人★：ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",
5、referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember社区戒毒（康复）人员家庭经济状况入户调查表办事处社区调查日期：年月日姓名性别身份证号码户口所在地工作单位单位性质家庭入口实际收入家庭月入均收入是否参加保险家庭成员情况称谓姓名年龄劳动类别月收入A在职B下岗C退休D
6、无业E在外务工F无劳动能力G其他低保状况说明注：①以上内容调查人要如实填写②本表一式二份，一份存社区戒毒（康复）工作站，一份存区民政局民政部门调查人：居（村）委会调查人：社区戒毒（康复）专职人员：ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureon
7、e,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember社区戒毒（康复）人员从业经历情况登记表社区名次年月日基本情况姓名性别年龄民族身份证号码籍贯文化程度家庭住址联系电话从业经历就业愿望备注注：本表一式二份，一份存社区戒毒(康复)工作站，一份存区劳动和社会保障局ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".Isamu
8、stadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperforminth
