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时间:2018-09-16
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1、附件1:头孢羟氨苄分散片等47种化学药品最高零售价格表金额单位:元序号医保目录序号药品名称剂 型规 格计价单位最高零售价格备 注121头孢羟氨苄分散片125mg*24盒(瓶)27.5 229头孢替唑注射剂500mg支(瓶)36.8仅指执行JX20050040标准 注射剂1g支(瓶)62.6仅指执行JX20050040标准330头孢地尼分散片100mg*3盒(瓶)38.3 分散片100mg*9盒(瓶)110.5 分散片100mg*12盒(瓶)145.8 453氯霉素滴眼液8mg:8ml(硬塑,含眼罩)支(瓶)1.7 587加替沙星胶囊剂100mg
2、*24盒(瓶)54.6 6116伊曲康唑分散片100mg*4盒(瓶)39.7 分散片100mg*7盒(瓶)68.1 分散片100mg*14盒(瓶)132.8 7174贝诺酯片剂200mg*36盒(瓶)13.8 颗粒剂500mg*12盒11.6 8189氯诺昔康片剂4mg*36盒(瓶)49.0 9193尼美舒利片剂100mg*6盒(瓶)11.5 片剂100mg*18盒(瓶)33.1 片剂100mg*30盒(瓶)54.2 干混悬剂50mg*12盒(瓶)20.6 -5-序号医保目录序号药品名称剂 型规 格计价单位最高零售价格备 注
3、 干混悬剂100mg*10盒(瓶)29.3 干混悬剂100mg*12盒(瓶)35.0 10202美索巴莫分散片500mg*12盒(瓶)26.2 分散片500mg*20盒(瓶)42.9 11227七氟烷液体剂250ml瓶3659.0日本丸石,商品名喜保福宁12237丁卡因注射剂25mg(冻干粉)支(瓶)16.2 13242盐酸左布比卡因注射液50mg:10ml支(瓶)68.0NycomedPharma14334精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)注射液300IU/3ml(笔芯)支(瓶)98.0礼来公司,商品名优泌乐5015340格列吡嗪口腔崩解
4、片5mg*20盒(瓶)23.2 16344那格列奈胶囊剂30mg*30盒(瓶)25.4 17347阿卡波糖片剂50mg*45盒(瓶)90.7 18362帕米膦酸二钠注射液30mg:10ml支(瓶)576.0 19384小牛脾提取物注射液5mg多肽:380ug核糖:2ml支(瓶)59.5 20399表柔比星注射液25mg:5ml支(瓶)274.0 注射液50mg:25ml支(瓶)466.0 注射液100mg:50ml支(瓶)793.0 21416甲氨蝶呤注射液50mg:5ml支(瓶)18.2 注射液5g:50ml瓶620.0 -5-序号医保目录
5、序号药品名称剂 型规 格计价单位最高零售价格备 注22447比卡鲁胺片剂50mg*20盒(瓶)812.0 片剂50mg*24盒(瓶)968.0 片剂50mg*28盒(瓶)1123.0 23465亚叶酸钙注射液50mg:5ml支(瓶)47.8 24474氯雷他定口腔崩解片10mg*10盒(瓶)39.4 25521罂粟碱注射液30mg:50ml瓶6.5 26528长春西汀片剂10mg*30盒(瓶)78.0匈牙利吉瑞 注射液10mg:2ml支(瓶)74.3匈牙利吉瑞27535吡拉西坦注射液10g:50ml塑瓶35.0山东威高,增加用于治疗因脑外伤、脑
6、水肿所致的颅内压增高的适应症 注射液20g:100ml塑瓶59.5山东威高,增加用于治疗因脑外伤、脑水肿所致的颅内压增高的适应症28605氨溴索口腔崩解片30mg*20盒(瓶)34.2 29608乙酰半胱氨酸片剂200mg*10盒(瓶)23.2 片剂600mg*4盒(瓶)22.2 30610标准桃金娘油提取物肠溶胶囊120mg*10盒(瓶)24.3 肠溶胶囊300mg*10盒(瓶)27.0 31621沙丁胺醇口腔崩解片0.6mg*20盒(瓶)28.8 32660兰索拉唑注射剂30mg(冻干粉)支(瓶)113.0 -5-序号医保目录序号药品名称剂
7、 型规 格计价单位最高零售价格备 注33713茴三硫片剂12.5mg*12盒(瓶)12.6 34768比索洛尔片剂2.5mg*12盒(瓶)16.3 片剂2.5mg*18盒(瓶)24.1 片剂2.5mg*24盒(瓶)31.9 片剂5mg*12盒(瓶)27.8 片剂5mg*18盒(瓶)41.0 片剂5mg*24盒(瓶)54.2 35789依那普利片剂5mg*8盒(瓶)9.2 36795替米沙坦片剂80mg*28盒(瓶)186.0上海勃林格殷格翰,商品名美卡素37824苯扎贝特分散片200mg*20盒(瓶)50.3 分散片200m
8、g*24盒(瓶)60.0 38893羟
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