成都市托幼园所儿童伤害登记表

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1、表9成都市托幼园所儿童伤害登记表年月日姓名：性别：年龄：班级：伤害发生日期：年月日伤害发生时间：：（用24小时记时法）当班责任人：填表人：伤害类型：1=交通事故，2=跌伤（跌、摔、滑、绊），3=被下落物击中（高处落下物），4=锐器伤（刺、割、扎、划），5=钝器伤（碰、砸），6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）7=溺水（经医护人员救治存活），8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇），9=窒息（异物、压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉），10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体、农药、鼠药，杀虫剂，腐败变质食物除外），11、电击伤（

2、触电、雷电），12、他伤/攻击伤伤害发生地点：1=户外活动场，2=活动室，3=寝室，4=卫生间，5=洗室，6=其他（请说明）伤害发生时活动：1=玩耍娱乐，2=吃饭，3=睡觉，4、上厕所，5=盥洗澡，6=行走，7=乘车，8=其他（请说明，9=不知道）伤害发生时和谁在一起：1=独自一人，2=老师，3=小伙伴，4=其他（请说明），5=不知道受伤后处理方式（最后处理方式）：1=自行处理（保健人员）且未再就诊，2=医疗卫生机构就诊，3=其他（请说明）如果就诊，诊断是：因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：天转归：1=痊愈，2、好转，3、残疾，4=死亡简述伤害发生经过（对伤

3、过程作综合描述）：备注：在选项数字上打“√”，发生一例报送一例，托幼机构复印一份留底