托幼园所儿童心理问题问卷.doc

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1、附件1-1托幼园所儿童心理问题粗筛问卷班别儿童姓名性别出生日期填表日期年龄岁月亲爱的家长：6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过了这一关键期，有可能造成孩子终生的心理异常。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际情况填写，回答每一个问题前一定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再请您根据您孩子的实际情况填写，每一个问题都

2、要回答，谢谢！1.现在孩子的说话能力明显比同龄儿童差………………………………………0=否1=是2.孩子听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差…………………0=否1=是3.小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差…………0=否1=是4.小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工操作等方面的协调灵活性比同龄儿童差……………………………………………………………………………0=否1=是5.小孩说话吐字不清、含糊、发音错误，以致说出来的很多话很多人听不懂……………………………

3、……………………………………………………0=否1=是6.小孩说话口吃（即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿）…………0=否1=是7.小孩脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低………0=否1=是8.小孩从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩,甚至与父母的交往也困难……0=否1=是9.与其他儿童相比后发现，小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境（请具体描写）…………………………………………………………………………………0=否1=是10.小孩过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩………………………

4、0=否1=是11.小孩拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应1个月以上，仍不愿意去，为去幼儿园而哭闹不安………………………………………………………………………………0=否1=是12.小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释………………………………………………………………………………0=否1=是1.小孩好发脾气，经常会在受到挫折后或有要未满足时就又哭又闹………0=否1=是2.小孩特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍……0=否1=是3.小孩好攻击人，

5、经常动手打人………………………………………………0=否1=是4.小孩睡眠有问题，经常从睡眠中醒转、做噩梦、惊醒等（请具体描述）0=否1=是5.小孩５岁以后仍然经常尿床（满５岁的儿童才回答）……………………0=否1=是6.小孩进食习惯非常不好，明显的偏食、厌食………………………………0=否1=是7.小孩经常咬手指甲……………………………………………………………0=否1=是8.小孩经常吸吮手指……………………………………………………………0=否1=是9.小孩经常出现坐在椅子或睡在床上，夹者双腿用力摩檫…

6、………………0=否1=是10.小孩经常作怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫声等…………………………………………………………………………………0=否1=是11.若孩子存在以上未提到的.其他问题，请描述……………………………0=否1=是儿童心理问题个案观察表班别儿童姓名性别：1=男2=女出生日期年月日年龄岁月管理日期年月日结案日期年月日母亲姓名年龄岁职业：1=工人2=农民3=干部4=军人5=文卫科技6=商人7=待业8=其他文化程度：1=文盲2=小学3=初中4=高中5=中专6=大专7

7、=本科8=研究生父亲姓名年龄岁职业：1=工人2=农民3=干部4=军人5=文卫科技6=商人7=待业8=其他文化程度：1=文盲2=小学3=初中4=高中5=中专6=大专7=本科8=研究生出生情况：孕期：1=足月产（怀孕37~42周）、2=早产（怀孕不足37周）、3=过期产（怀孕超过42周）、产式：1=顺产2=钳产3=吸引产4=臀位引产5=剖腹产6=不详胎数：1=单胎2=双胎出生体重公斤个性特点：1=胆小内向2=固执任性3=孤独退缩4=活泼大方5=自私儿童抚养情况：主要抚养人：1=父亲2=外祖父母3=保姆3

8、=其它人家中人口数人教养方式：1=溺爱2=过度保护3=过分严厉4=简单粗暴5=尊重理解主要问题表现：处理方案：医院诊断干预情况：阶段总结日期年月日矫治情况小结：下一步的处理方案：