狼疮性肾炎课件_1

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1、狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN）系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性多系统损害同时具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病因不明，一般认为是由遗传、环境和性激素等多因素相互作用引发机体免疫系统紊乱所致。约15%~20%的SLE在儿童期发病。其中50%~80%有肾脏受累，称之为狼疮性肾炎。本症好发于青春期和育龄女性，准确发病率和患病率尚不清楚，估计<15岁儿童SLE发病率为0．04～0．06／1万，患病率为0．4～25．0／1万，以亚洲地区女童发病较高。儿童SLE常发生于青春期，女孩发病是男孩的5倍，与成人相比，儿童更易发生肾

2、损害。发病机制狼疮性肾炎的发病机制与其他免疫复合物肾炎类似，主要为机体产生的自身抗体与抗原形成免疫复合物沉积在肾小球引起的免疫损伤所致。肾脏病理改变1、系膜病变型2、局灶节段增生型3、弥漫增生型4、膜型儿童SLE临床常见发热(90％)皮疹(80％)肾脏(86％)关节痛(40％-60％)血液(58％)呼吸(50％)心血管(40％)消化(33％)神经精神症状(20％～30％)等临床表现肾脏症状常与系统性红斑狼疮的肾外症状（如皮肤、关节、神经、呼吸系统症状等）同时存在。表现轻重不一，与病理类型密切相关。系膜病变型肾炎可无临床症状或仅表现为血尿、蛋

3、白尿。局灶性增生型肾炎可表现为轻症肾炎，罕有高血压或氮质血症。弥漫性增生型肾炎多呈肾病综合征或重症肾炎伴水肿、高血压、氮质血症，如不及时治疗，往往发展为肾功能不全而死亡。膜型肾炎则常表现为肾病综合征伴慢性进行性过程。诊断临床表现及实验室检查符合系统性红斑狼疮，同时出现临床或实验室肾损害证据（血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能减退等）时即可确诊。血清C3、抗核抗体、抗DNA抗体测定及肾活体组织检查对辅助诊断及指导均有价值。治疗治疗原则是积极控制狼疮活动，积极改善和阻止肾脏损害，坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物不良反应，加强随访。分为：诱导缓解(力

4、求完全缓解，注意防治感染等并发症。需要0．5年或更长时间，不可急于求成)、巩固治疗2阶段。糖皮质激素狼疮性肾炎糖皮质激素用量应大，疗程要长，并注意长期维持用药。一般首选泼尼松。初始治疗阶段：1.5~2mg/kg.d（总量不超过60mg），分次口服临床症状缓解、实验室检查指标（血常规、尿蛋白、血沉、补体）正常，至少8周后开始减量。维持量：0.5mg/kg.d，需长期维持治疗，有人认为LN患者应终身服用激素。甲基泼尼松龙冲击疗法：15mg/kg，1/日，3天为一疗程，必要时2周后可重复1次，一般不超过3疗程。在冲击后，即接着用常规激素疗程。用于

5、严重狼疮性肾炎及中枢神经系统症状者，间歇期用小剂量泼尼松激素的副作用：向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染、消化性溃疡、下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制等。大剂量MP可诱发高血压危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神症状等。细胞毒药物和免疫抑制剂对弥漫增生型狼疮性肾炎或对糖皮质激素无效的儿童起效慢，但作用持久，与糖皮质激素联合应用是降低病死率和提高生命质量的关键环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等环磷酰胺冲击疗法病情严重者，16~20mg/kg，每2周1次，病情减轻后改为每月1次，累计总剂量150mg/kg。以后每3个月

6、一次，病情稳定1年后才停用。环磷酰胺副作用白细胞减少诱发感染性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）肝功能损害远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌硫唑嘌呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。剂量：每日口服2mg/kg副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。霉酚酸酯新一代选择性免疫抑制剂抑制嘌呤合成的从头途径，从而选择性地抑制T、B淋巴细胞治疗SLE和狼疮性肾炎剂量：0.5-1.5g/d，分2次口服特殊治疗血浆置换疗法可消除血中致病抗原、抗体及

7、免疫复合物，使急重症得以缓解。仅适用于急进性肾炎型，且需配合糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗。如发生肾衰竭时，可予以透析及肾移植治疗，在免疫抑制剂使用下，移植肾很少再发生LN。国内建议治疗方案(1)一般对症治疗：与其他肾脏疾病治疗原则相同。(2)根据患者临床表现、参照肾脏病理类型制定方案：LN临床表现与病理分型不完全一致，尽可能肾活检获得病理分型，以指导治疗。临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿者，参照病理Ⅱ型或Ⅲ型轻度予以治疗；表现为急性肾炎、肾病综合征者，参照病理Ⅲ、Ⅳ或以V型治疗；表现为急进性肾炎者首先给予甲泼尼龙(MP)冲击，而后参照病

8、理Ⅳ型治疗。(3)根据患者肾脏病理类型制定方案：①I、Ⅱ型：按SLE常规治疗；尿蛋白>1g／d时，予泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程。②Ⅲ、Ⅳ型：泼尼松+免疫抑制剂联合