急性左心衰竭的急救与护理课件

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1、急性左心衰竭的急救与护理李飞重庆市第三人民医院老年科概述心力衰竭急性（AHF）指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克，抢救是否及时合理与预后密切相关。分类急性左心衰竭概念：由于左心室压力负荷过大/收缩力减弱使左心室排血量减少或左心房排血受阻，从而导致肺循环压力急剧上升，出现肺水肿。病因任何突发的心脏解剖结构或功能损害，导致心排血量急骤减低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰：急性心肌坏死和（或）损伤急性血流动力学障碍慢性心衰急性加重诱

2、因感染栓塞心律失常水电失衡、电解质紊乱劳累、用力大便情绪激动贫血、出血输液过速、过量输血妊娠及分娩等发病机理主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。动脉血气分析:早期氧分压轻度下降或正常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高胸部X线片:可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶血液动力学检测：PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水肿心室B型尿钠肽（BNP）：BNP是

3、对血管张力和容量负荷升高的反应，BNP＜100ng/L，是排除心力衰竭好的阴性指标。通常大于400ng/L可确诊为心力衰竭超声心动图：心脏结构、瓣膜状况、心功能状况辅助检查临床表现急性左心衰急性肺水肿心肺查体血压变化轻症病人阵发性夜间呼吸困难病人睡后突然胸闷，气急，被迫坐起两肺明显哮鸣音在坐起咳出泡沫样黏痰后可渐好转心源性昏厥心源性休克辅助检查收缩压降至80mmHg以下，脉压＜20mmHg皮肤湿冷，面色苍白或紫绀，尿量少颅脑CT扫描烦躁不安，反应迟钝，表情淡漠心率快，尿少急性左心衰诊断急性左心衰急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法(表1);Forrest

4、er法(表2);和临床程度分级(表3)三种Killip法Forrester法临床程度分级心功能分级治疗本病为危重急症要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变化综合治疗目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善、维持组织的充分供氧急救内容体位坐位或半卧位双腿下垂四肢轮扎一般治疗吸氧高流量（6-8L/min）吸氧，SPO2≥95%湿化瓶加入20-30﹪乙醇以减低肺泡表面张力面罩给氧，呼吸机建立两条静脉通道！吗啡急性左心衰其它洋地黄肾上腺皮质激素氨茶碱血管扩张剂利尿剂药物治疗吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱

5、的动脉扩张并减慢心率3~5mgiv15min可重复5~10mg皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用利尿剂呋塞米最常用通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。20~40mgiv30min未起效加大剂量重复1次2~5min起效0.5~1.5h达峰注意低钾低钠低氯及碱中毒利尿剂近几年研究证明托拉塞米注射液是强效袢利尿剂，其10～20mg的排钠量相当于速尿40mg。托拉塞米注射液具有起效快、利尿疗效好、排钾作用弱、无利尿抵抗、副作用少等特点，是治疗老年急性左心衰竭较好的利尿剂。血管扩张剂选择原则若以肺

6、水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动静脉扩张剂血管扩张剂硝普钠酚妥拉明硝酸甘油均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开始，5~10ug/min开始，根据血压和临床情况逐渐增量。半衰期短，需维持给药，长期应用防止氰化物及硫氰酸盐中毒。α受体阻断剂，主要扩张小动脉，初始剂量0.1mg/min，可逐渐增量，监测血压作用于血管内皮细胞产生NO，主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷。从5~10ug/min开始，根据血压及临床调整剂量，连续应用24h可产生耐药。洋地

7、黄制剂伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者西地兰0.4mgiv如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用氨茶碱明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用肾上腺皮质激素解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸100mg甲强龙80~160mgiv其它辅助治疗主动脉内气囊反搏(I

8、ABP)血液净化治疗心室