危重症患者的血流动力学监护课件

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1、危重症患者的血流动力学监护1危重症患者监护原则：危重症患者监护的基本目的：指导治疗决策、进行干预。监测要有三个原则：1.根据生理学而不是经验的或武断的测定结果：借助生理学理念监测影响患者疾病的病理生理学过程，临床医师能保持与疾病本身相连最佳可能，并且干预后发生变化的最大可能性。22.临床医师应寻找监测与疾病过程最贴切的功能或易变指标：如疾病损害患者是组织缺O2，最好直接监测“组织氧合”而医生常仅能间接评价组织缺氧。危重患者的干预也应在直接监测生理学变化的基础上。例如：ALI时PEEP的作用，是呼气末或吸气末肺容量的作用。最佳的监测是肺容量本身，但临床应用的方法太麻烦

2、，耗时间，不准确。33.监护的目的不能引起患者伤害或对治疗系统过多损害。理想的监测将不引起疼痛或潜在并发症，所需资料最少，不打扰ICU其他病人。近代所应用的监护装置和方法能够满足这些目标。4危重症患者监护总目的：评估重要器官功能；跟踪急性疾病过程，熟悉疾病病生理变化及转归；评估病人舒适度和缓解疼痛及窘迫方法的效果；监测疾病并发症及其负面事件并跟踪疾病严重度；决定所需干预，如：插管和机械通气；跟踪治疗干预结果；评估通气机和其他支持装置的减少和停止；评估患者的营养或代谢状态。5AMI合并MODS新入院的病人，做颈内静脉穿刺，做CRRT;6NPPV7股动脉放PICCO检测

3、管8称体重9101112高危患者表现：循环不稳定、休克呼吸困难、窘迫——呼衰先兆意识不清高热、SIRS——MODS创伤——MODS心律紊乱围手术期腹胀、泄、消化道出血——胃肠衰竭13基本生命体征监护：监护作为进入ICU的主要原因，可以评价生命体征，包括高危病人的血流动力学、循环的监测、呼吸氧输送功能。循环监测的主要目的是在床旁获得连续、可重复循环功能以允许对循环问题进行迅速识别、早期处理。监护不同于诊断方法，该种方法是用生化或影象技术证实特异诊断。14不是单一或一组生理测定值能表达病人所有方面情况。临床判断是主观的，难以准确解释，不能用定量方法作为“评判标准”。在危

4、重病房使用非侵入性及侵入性方法监测血流动力学、DO2，用于证实疾病早期可纠正的生理学异常。监测是一种补充，而不是用客观生理学标准取代临床推测。最重要的是监测提供评价生理学异常的客观标准，这不同于诊断的疾病。这种区别尤为重要，因为大多数人死亡不是它的疾病而是生理学缺陷导致器官衰竭。15基本生命体征监护的特点：生命的基本特征，提供基本生理学特征，反映了疾病的严重度。不具备疾病的特异性。危重疾病发展变化所共有的。适用于各种危重症患者基本监护指标。联系指标综合分析判断。动态观察，尤其在采取干预措施后有效性并预测后果。16基本生命体征监护种类：心电图与心率的监护ECG是在体表

5、评价心脏收缩的电活动。荷兰生理学家Einthoven在一模型心脏由2个电极代表的一个阳极、一个阴极，假设等边三角形围绕的偶电极。三角形的边代表三个肢导轴，提供对心脏电活动大小、方向的空间方向三轴框架，当与胸导（V导）结合起来应用则在额面、矢状面、水平面提供心电图的更多信息。17标准三导心电图是来自右上臂（RA）、左上臂（LA）、左下肢（LL）。标准肢体导联为LeadI（LA-RA），LeadII（LL-RA）和LeadIII（LL-LA）。由心脏产生的电能差通过标名肢体测定。这些电极测的ECG波形在中心站及床旁连续显示并持久记录。18对心脏病患者12导心电图监测是必

6、要的。在急性损伤患者、术后患者及脓毒症患者有助于排除心脏并发症。而LeadII导联或其它单极导联可连续监测心律失常。12导心电图对诊断心脏病是特异的，连续II导波形监护提供了伴心肌疾患电变化最早变化。连续ECG监护对患AMI患者是必需的。19血压监护血管内液对血管壁的侧压力，是评定循环功能的重要指标。血压形成与CO、血容量、周围血管阻力、血粘度、动脉壁弹性有关，是在循环系统平均充盈压基础上心室射血和外周阻力两者相互作用的结果。MAP=CO×SVR是反映后负荷、心肌氧耗与作功以及周围循环指标之一。周围组织灌注取决于血压与外周阻力，故血压反应循环状态并无特异性也非唯一指

7、标。MAP=DBP+1/3（SBP－DBP）或MAP=（SDP+2DBP）1/3。20动脉血压的临床意义1.判断休克的指标：动脉SBP降至80mmHg以下或原有高血压下降20%或较原来基础血压降低30mmHg，脉压＜20mmHg时诊断休克原因之一。临床重视组织灌流比血压更为重要。212.脑血流与血压密切相关：脑血流量与脑灌注压成正比，即脑血流量=MAP－颅内压/血管阻力。凡能提高动脉压而不增加静脉压的措施均可改善脑血流量。近期研究胸外按摩可增加0—30%脑血流，而胸内挤压可大于60%。223.冠状血流：CPP=DBP－LVEDP，若心肌血流＜13ml/min