重症支原体肺炎的治疗进展(医学综述_定稿)

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1、儿童难治性肺炎支原体肺炎的治疗进展天津市宁河县中医院儿科刘冬岩[摘要]随着病原学的变迁，肺炎支原体感染,已经成为小儿呼吸道感染的常见病原，有20%-30%社区获得性肺炎，是由肺炎支原体引起[1]。近年来大量的研究已证实,肺炎支原体可通过直接传播和自身免疫引起肺外损害[2]。难治性肺炎支原体肺炎,通常可理解为，对大环内酯类抗生素治疗效果不佳的肺炎支原体肺炎，患儿病情重，病程长，迁延不愈[3]。临床诊断已基本达成共识①大环内酯类抗生素治疗效果不佳，正规应用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病情仍未见好转。②患儿合并肺外多系统并发症，病情重，除严

2、重肺部病变外还伴肺外多系统损害。③病程较长，一般可＞3-4周，迁延不愈，甚至出现肺内、肺外并发症。近年儿童难治性肺炎支原体肺炎发病率逐渐上升，单用大环内酯类难以控制。目前多采用联合治疗方案，除经典使用大环内酯类药物外，早期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调节剂，纤维支气管镜，甚至手术治疗，可获得较理想的疗效。[关键词]肺炎支原体；难治性；儿童；治疗。肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性肺炎的常见类型，对大环内酯类抗生素较为敏感。但近年来临床上出现越来越多的难治性病例，单用大环内酯类药物难以控制。儿童难治性肺炎支原体肺炎因病程长、迁延久、顽固

3、性咳嗽，甚至出现肺内、肺外并发症，而日益成为热点课题。目前多采用联合治疗方案，除经典大环内酯类药物，早期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调节剂，8必要时辅以支气管肺泡灌洗，甚至手术治疗。本文就儿童难治性肺炎支原体肺炎的治疗，综述如下。1大环内酯类药物治疗1.1红霉素红霉素作为大环内酯类抗菌药物中的代表品种，也是治疗小儿肺炎支原体肺炎的经典药物，但是由于患儿多不能耐受或者难于耐受其胃肠道及其他不良反应[4]。限制了红霉素的临床应用。红霉素属速效抑菌剂，通过作用于病原菌分裂、繁殖诱导期，阻止蛋白质的生物合成，起到对肺炎支原体的抑制作用[5

4、]。口服或静脉滴注10-14d，疗效确切，尤能较快控制患儿发热[6]。其不良反应也很明显，除了其胃肠动力样作用反应较大外，还可出现皮疹、肝功能损害、药物热、注射部位疼痛等不适。该药连续使用疗程长，限制了其在儿童支原体肺炎中的广泛应用。1.2吉他霉素（白霉素）：为大环内酯类抗生素的混合物。抗菌谱及不良反应与红霉素相似，抗菌活性不如红霉素，但对红霉素耐药的菌株仍保持敏感，口服或静脉滴注均有效，常用剂量6-14mg/(kg.d)，疗程2-4周，疗效肯定，且价格低廉，可作为患儿急性期肺炎支原体感染治疗的首选。1.3罗红霉素：抗菌谱与红霉素相似，

5、口服吸收好且迅速，口服后约2h即达到血药峰浓度，细胞穿透作用强，细胞内浓度较高，易破坏菌体的完整性[7]。常用剂量5-10mg/(kg.d)，疗程7-10d，其代谢需要细胞色素P450酶参与，胃肠道反应明显，用药时间长，易致肝功能损害，但给药途径方便，多用于序贯治疗后期的巩固治疗。81.4克拉霉素抗菌谱与红霉素相似，口服吸收迅速，但生物利用度仅35%，以原药和代谢物随粪和尿排出，经肾脏排泄率较其他大环内酯类药物高[5]，故老年人、婴幼儿、肾功能不全者慎用。1.5阿奇霉素本品系改良的新一代15元环大环内酯类抗生素，目前已成为支原体感染的首

6、选药物。抗菌谱相对红霉素要广，对G+菌、G-菌、厌氧菌及支原体、衣原体、螺旋体均有强大的抗菌活性，对某些细菌甚至有杀菌作用。化学结构稳定，给药后血药浓度低，细胞及组织内浓度高。因在中性粒细胞中浓度很高，当中性粒细胞在炎症部位积聚时，使病变部位的药物浓度更高。本品半衰期长，当血药浓度降低时，组织中的药物释放出来，使药物作用时间持久，大部分以原形经粪便排泄，这使其不良反应较红霉素大大降低。阿奇霉素常用剂量10mg/(kg.d)，每疗程用3d停4d或用5d停4d，连用2～3个疗程。难治性肺炎支原体肺炎患儿可连用7～14d，总共3～6个疗程。临

7、床研究[8]表明，在肺炎支原体肺炎的应用中，阿奇霉素比红霉素更安全、有效。但目前治疗难治性肺炎支原体肺炎多采用红霉素与阿奇霉素序贯治疗，效果更佳[9]。2非大环内酯类药物治疗2.1头孢菌素类头孢菌素类可抑制蛋白质合成，对肺炎支原体有效，在难治性肺炎支原体肺炎时，加用头孢菌素类疗效优于单用大环内酯类[10]。也可能与难治性肺炎支原体肺炎时存在混合细菌感染[11]有关，其使用疗程尚待探讨。2.2美满霉素为半合成的四环素类药物，属广谱抗生素，对肺炎8支原体有较好的抗菌作用。在难治性肺炎支原体肺炎，合并胸腔积液的发病率在上升[12]，加用美满霉

8、素50mg/(kg.d)（年龄>8岁）[13]，临床应用获得良好疗效。2.3新一代大环内酯类抗生素—酮内酯，近年来,大量耐药病原菌的迅速出现，使第1代和第2代，大环内酯类抗生素的应用受到极大的限制,这也促使