肩关节疾病的微创治疗现状课件

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1、肩关节疾病的微创治疗现状肩关节结构肩关节镜手术的体位１．沙滩椅位２．侧卧位关节镜下的结构肩关节的常见疾病活动度检查的注意点外展时和肩胛骨切线平行,手心向外上举时手臂手心向前内旋记录时按拇指够到第几棘突为准一.肩峰撞击症1992年Neer提出1986年Johnson首先肩峰下减压的关节镜技术(ASAD)1991年Sampson首先描述切割阻断技术精细成形肩峰的分型分类原发性撞击:老年人肩峰下骨赘或年轻人喙肩韧带肥厚突出引起继发性撞击:其他原因引起的疼痛和冈上肌无力使三角肌将肱骨头向上移动的力量成为主力而撞击其他撞击(后上撞击,假性撞击等)推荐两种特殊位X片

2、1.岗上肌出口位片（Supraspinatusoutletview），可显示肩峰形态。2.30°斜位片（30°Caudaltiltview），可观察肩锁关节骨关节炎改变情况。Hawkins撞击试验检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。外旋撞击试验(肩胛骨固定)内旋撞击试验Neer撞击试验检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇

3、指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。治疗保守治疗:休息.热敷和冷敷.按摩.非甾体类药.局封等治疗6-18月.关节镜下肩峰下减压术:适合原发性外源性撞击有2型或3型肩峰或喙肩韧带钙化者,预后好.禁忌症:1型肩峰的运动员中有肩关节不稳定的继发性撞击;明显的盂肱关节退变或肱骨头上移则不主张减压.ASAD手术注意肩峰切除范围:一般切除外1cm及1/3肩峰厚度手术入路:后侧入路行精确的肩峰成形切割-阻滞技术,也可行肩峰前外侧入路(肩峰外3.5-4cm,前外角和肩峰中点间的中

4、线上)3L灌注液中加10ml肾上腺素或1:1000可减少视野出血喙肩韧带是否要处理?有病变的要切除切割-阻滞技术二.肩袖损伤由冈上肌.冈下肌.小圆肌.肩胛下肌移行肱骨头的腱膜组织.损伤的原因:过顶运动后退变及年龄增加后自然退变;撞击;过度力量作用.常见症状:夜间疼痛及向三角肌止点放射,不能向患侧侧睡;过顶运动时疼痛;无力伴主动活动度丧失.经常发生在优势肩（习惯用左手的人好发于左肩，习惯用右手的人好发于右肩）23个临床试验有4个方法有统计学意义垂臂征DropArmSign检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落

5、者为阳性该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例,垂臂征阴性也不能排除没有肩袖破裂外旋力量减弱(冈下肌小圆肌)冈上肌力量减弱１．外旋力量减弱２．冈上肌力量减弱　３．内外撞击试验2个以上阳性则有98％的肩袖撕裂.1个阳性则要进一步检查,如MR,关节造影.内外撞击试验内旋衰减征theinternalrotationlagsign，IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩

6、胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。肩袖损伤和年龄的关系肩袖撕裂的Burkhart分型新月型U型L型巨大.退缩.难修复的撕裂按撕裂大小分4度小撕裂小于1cm中撕裂1-3cm大撕裂3-5cm巨大撕裂大于5cm按破裂部份分三大型A型:肩袖关节面破裂B型:肩袖滑囊面破裂C型:二面均罹及各分0~4级亚型PartialArticularSuprapinatusTendonAvulsion,PASTA叫“肩袖的关节面处部分撕裂”,较小而不全的破裂或年龄较大而症状尚可者关节镜下清理即可;处理A4型用2种方法修复:①常规修复法,切开残留肩袖,全层修复.②经肌腱PASTA铆钉

7、修补法,保留残留部,穿过残留组织铆钉缝合修补治疗肩袖撕裂可以分为完全性撕裂和不完全性撕裂（部分撕裂）。无论哪种撕裂，开始均应采取保守治疗，包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻炼、消除致病危险因素等，局部封闭可以帮助减轻疼痛，但不能多次使用，因为多次使用会引起肩袖变脆，加重撕裂。当保守治疗无效时，需要手术治疗，手术包括：1）去除危险因素，如肩峰下成形术，扩大肩峰下间隙；2）对部分撕裂进行缝合（关节镜下或小切口）急性损伤有广泛的肩袖撕裂的年轻患者;明确外伤后不能抵抗外旋的老年患者(60-70岁)应手术治疗.手术方法Mini-open手术:小切口在三角肌前外侧做4c

8、m肌肉劈裂切口关节镜手术注意:过度张力的情况下经松解