假体周围感染诊疗策略课件

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1、InfectionofTKATKA术后感染的诊断和治疗策略ChenJiaOrthopaedics22016-10-08我们是否愿意诊断感染传说鸵鸟为了躲避危险而把头埋进沙子里但是人如果效仿的话就很难生存下来所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！假体感染容易诊断吗？比较困难需要具备较高的警惕意识感染诊断1.窦道与假体相通2.术前两次或以上的细菌培养结果，或者是术前及术中细菌培养结果均为同一致病菌感染诊断3.当以下6条中符合4条时A、ESR和CRP结果异常；B、关节液白细胞计数升高；C、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例升高D、在术中见到假体周围有脓性分泌物；E、术中假体

2、周围组织或关节液中有1份标本培养出毒力较强的微生物F、组织病理学检查5个高倍镜（400倍）视野下中性粒细胞都超过5个。如果不符合以上6点中的4条，仅是高度怀疑感染辅助检查术前术中血液学WBC、ESR、CRP、PCT影像学X线、MRI、CT、PET、核素扫描关节液白细胞计数、分类革兰氏染色细菌培养组织样本病理学检查革兰氏染色细菌培养研究中的方法超声波裂解PCR光谱分析白细胞酯酶IL6、TNF-aWBC（×）基本没有任何价值感染患者，WBC可能正常非感染患者，WBC可能升高ESRCRP（√）ESR高于30mm/hr、CRP高于10mg/dl时即应考虑存在感染参考价值基本等同任何对

3、于CRP、ESR谁更有价值的争论，毫无意义CRP唯一的优势早期感染敏感性更高对于早期感染没有特异性！降钙素原（PCT）（×）研究发现PCT可以很好的区别感染性发热和非感染性发热。以PCT>2．0ug/L敏感性为85.3％，特异性为87.8％对关节置换术后感染诊断，意义有限关节穿刺（√）白细胞计数及分类关节液涂片——革兰氏染色急性感染：价值远高于细菌培养慢性感染：价值不如细菌培养关节液培养毋庸置疑，关节穿刺是诊断感染的基石X线片（√）必查负重位X片—确定是否有感染证据正侧位下肢全长髌骨轴位感染证据出现快速进行的假体松动股骨周围骨膜下反应局灶性骨溶解骨内膜侵蚀等征象MRI、CTM

4、RI、CT在假体感染诊断中价值不高不是必要检查但形成窦道后，MRI有助于观察窦道延伸范围，确定感染病灶位置。组织、关节液培养金标准标本数量至少3个，5-6个最佳术前明确诊断大多数感染都是我们自己造成的！早期诊断：临床表现红肿热痛切口不愈合术后CRP不下降或升高一般2周降至正常，快的话1周降至正常。ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。术前明确诊断关节穿刺注意：鉴别浅表还是深部感染白细胞计数，分类穿刺液找病原菌！（涂片）慢性感染：阳性率不如细菌培养急性感染：比培养更重要细菌培养急性感染很难找到病原菌—术后应用抗菌素慢性感染诊断：困

5、难！脓液窦道慢性感染诊断：困难！临床表现：休息痛夜间痛！无菌性松动：活动时疼痛血清学：CRP>10mg/LESR>30mm/hr关节穿刺关节液涂片中性白细胞计数>1700个/ul中性百分比>65%感染诊断准确率98.6%Ghanem，parvizi（JBJS，2008）最近AAOS推荐标准：中性粒细胞大于3000个/ul，准确率80%病原菌培养相当重要！若找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期翻修，几乎都会以复发或失败告终！病原菌培养停抗菌素至少两周！停药时间越长越好仅适用于慢性感染，急性感染不可关节液至少取6ml需氧菌厌氧菌影响细菌培养阳性率的影响因素1.抗生素使用2.生物膜

6、的存在3.培养基4.培养时5.Tips抗菌素使用对培养的影响Trampuz：2周内无论使用何种抗生素，均降低细菌培养的阳性率;Berbari：53%的阴性患者在进行细菌培养前已经接受抗生素治疗。TrampuzA,PiperKE,JacobsonMJ,etal,Sonicationofremovedhipandkneeprosthesesfordiagnosisofinfection.NEnglJMed.2007Aug16;357(7):654-63.BerbariEF,MarculescuC,SiaI,LahrBD,HanssenAD,SteckelbergJM,Guller

7、udR,OsmonDR.Culture-negativeprostheticjointinfection.ClinInfectDis.2007Nov1;45(9):1113-9.Epub2007Sep26.提高阳性率的策略AAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治疗的临床指南中强烈建议，若怀疑感染，在获取确定性的诊断之前不使用抗生素。停用抗生素2周后，获取标本行细菌培养该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有效的方法生物膜的存在感染时，65%-80%病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物）组成的复杂生物