重症患者营养支持与护理

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1、重症患者营养支持与护理湖州师院医学院附属第一医院沈丽娟课　程目标能正确评估重症患者营养状况及肠道功能。能正确选择重症患者营养支持种类。能正确实施重症患者营养支持的护理。营养支持概况营养不良定义：营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。营养不良的患者也可表现为体重过重、肥胖营养支持概况营养不良的发生率1０％的门诊癌症与其它慢性病（如心肺疾病）３０～６０%的住院病人均有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%-100%营养支持

2、概况营养支持的发展1968年Dudrick和Wilmore开创了临床营养的崭新时代20世纪60—70年代：静脉高营养80年代：代谢支持理论，揭示机体所需要的最低营养底物90年代：肠内营养。肠内营养好于肠外营养现在：营养支持中心法则营养支持概况营养支持的机理：机体处于强烈应激状态机体呈高代谢率参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复营养支持概况心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压肾脏功能：肾灌注不足，肾小球滤过率呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结构与功能胃肠功能：粘膜萎缩，屏障功能　、细菌异位免疫功能：营养不良后果怎么办？不想吃不能吃

3、吃的不够不能吸收营养支持概况营养支持主要原则血液动力学稳定并胃肠道有功能的重症患者应该早期24小时内，即应早期开始营养支持营养支持应努力达到足够的热量危重病急性期和初期阶段，理想体重：20～25kcal/(kg.d)热量，恢复期阶段25～30kcal/(kg.d)热量.能用肠内不用肠外，肠内不足时加肠外营养营养支持概况危重病人的营养支持适应证高代谢的病人:严重创伤、严重烧伤、败血症。胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。一重症患者营养状况及肠道功能评估

4、营养评估：测量身高、体重、体重指数（BMI）体征:如脸色苍白、水肿生化检查：血清蛋白、胆固醇、三酯甘油、低密度脂蛋白胆固醇，血红蛋白、淋巴细胞计数、测量氮平衡等询问饮食习惯、酗酒、体重变化等病史一重症患者营养状况及肠道功能评估体重：体重指数（BMI）是反应营养不良及肥胖症的可靠指标。氮平衡测定：氮平衡＝氮摄入量－氮排出量（尿中尿素氮＋4g）皮肤0.5g、粪便1-1.5g、尿中未测定蛋白质含氮2g、1000ml消化液中含氮1g。周围血液中总淋巴细胞计数(TLC)3000/mm³。低于＜1500/mm³为轻度营养不良，＜800～1200/mm³为中

5、度营养不良，＜800/mm³为重度营养不良。血清白蛋白少于30g/L为标准。一重症患者营养状况及肠道功能评估WHO推荐的体重指数（BMI）计算公式：BMI=体重（kg）/〔身高2（m）〕亚洲人BMI正常值：18.5～24营养不良：<18.5重度营养不良：<14的危重患者存活性很小体重过重24～29.91级肥胖30.0～34.92级肥胖35.0～39.93级肥胖≥40一重症患者营养状况及肠道功能评估肠道功能评估：肠道功能尚好选择肠内营养短期：鼻胃管、鼻肠管长期：可选择胃造瘘、空肠造瘘无论是肠内或肠外营养支持，护理上需要每天评估患者对营养支持的耐受

6、性及胃肠功能的恢复。二重症患者的营养支持种类及护理肠外营养（TPN）:周围静脉、中心静脉肠内营养（TEN）:口服、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入全肠外营养（TPN）营养成分：分二大类营养性物质：三大营养要素。包括碳水化合物、蛋白质、脂肪非营养性物质：水、维生素、矿物质（一）碳水化合物碳水化合物是非蛋白质热量的主要部分临床常用葡萄糖：每日最低需要量为100g—150g，一般情况小于或等于200g/d。提供热量为4kcal/d（二）脂肪乳剂供能及提供必须脂肪酸脂肪供能占非蛋白质能量的30∽50%。成人需要量1－1.5g/kg.常用的脂肪乳剂长链甘油三酯

7、和中链甘油三酯提供热量为9Kcal/g（三）复方氨基酸复方氨基酸为蛋白质最简单的结构。需要量1.5——2.5g/kg.d具体有肾必氨基酸、15氨基酸（肝安）、18氨基酸、8.5％乐凡命、支链氨基酸等提供热量为4kcal/d（四）水根据病情决定补水量一般水的入量每天2000ml也有每日按1kcal热量给水1～1.5ml计算。（五）维生素脂溶型维生素：包括维生素A、D、E、K，可在体内肝、脂肪等组织中储存，故不能长期用。水溶型维生素:包括B1、B2、B6、叶酸、烟酸、体内无储备，因此禁食期间就得补给（六）矿物质是组织人体结构的重要成分，又是维持机体

8、正常生理功能的化学物质。包括：常量元素和微量元素。常量元素是指机体含量＞5g，每日膳食需要量100mg以上，如钠、钾、钙、磷、镁、氯、硫等；成人电解质