设置医疗机构申请表格填写范文

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1、深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位(人)、地址及联系电话深圳市***公司地址：深圳市**区**路**号电话:********申请核定内容类别综合门诊部名称深圳**门诊部选址深圳市**区**路**号所有制形式私营经营性质营利性[√]　　　　　非营利性[]床位(牙椅)**服务对象社会大众诊疗科目****、****、****投资总额****万注册资金(资本)***万其他提交文件目录（1）*****（2）****（3）*******设置单位(人)深圳市***公司（章）****年**月**日·1·maintenancemeasu

2、res,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus申办医疗机构可行性分析报告申办单位　　　深圳市***公司　　　　　　　　（章）申办人(负责人)XXX　　　　　　　　　　　　（章）居住地址　深圳

3、市**区**路**号　　　　　　　　　电　　话　　********　　　　　　　　　　　　邮　　编　　******　　　　　　　　　　　　　　申报日期　　　****年　**月　**日·2·maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,a

4、ndbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称深圳市***公司电话********地址深圳市**区**路**号邮编******单位性质私营联系人XXX法人代表XXX身份证号******************单位规模注册资本***万，员工***名,**********经营范围************注册资金***万人民币执照或政府批文*************备注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、

5、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）·3·maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus二、医疗机构负

6、责人情况姓名XXX性别*出生年月****年**月**日专业临床医学技术职称主治医师学历硕士研究生学位医学硕士毕业院校****大学毕业时间****年**月**日医师资格级别**级类别临床医师资格证书编码******************户口所在地************身份证号******************居住地址**省**市**区**路**号简历：****年**月--****年**月*******************年**月--****年**月*******************年**月--****年**月***************

7、****年**月--****年**月***************提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；·4·maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybus

8、linesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.B