血小板减少症的研究进展

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1、血小板减少症的研究进展杨乐(整理)血小板数量减少是出血性疾病最常见的病因。单纯血小板减少症按病因分为血小板破坏增加、血小板生成减少和血小板分布异常。血小板破坏增加免疫性血小板减少性紫癜（ITP）DIC肝素诱发的血小板减少症其他药物诱发的血小板减少症SLEHIV-1相关的血小板减少症TTP/HUS其他常见的免疫缺陷症输血后紫癜2B型vWD血小板生成减少血小板减少伴桡骨缺失综合征（TAR）无巨核细胞性血小板减少症巨大血小板综合征Bernard-Soulier综合征（BSS）May-Hegglin畸形Fechtner综合征Sebasti

2、an综合征Epstein综合征Montreal血小板综合征Wiskott-Aldrich综合征血小板分布异常脾功能亢进症Kasabach-Merritt综合征第一节特发性血小板减少性紫癜（ITP）ITP又称为免疫性血小板减少性紫癜，被定义为血红蛋白、白细胞计数及分类正常，且不伴有肝、脾、淋巴结肿大及其他原发病的血小板减少症。ITP发病机制涉及细胞免疫和体液免疫功能异常。美国血液学会和英国血液学标准化委员会分别制订了ITP诊疗指南，规范了ITP的诊断和治疗原则。一、发病机制1.体液免疫因素抗血小板自身抗体是血小板被过早破坏的直接原因

3、。该类自身抗体识别的靶抗原几乎涉及血小板膜表面所有分子。现已证明在ITP患者中存在抗血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb/Ⅸ、Ⅰa/Ⅱa、Ⅳ和Ⅴ等自身抗体。结合自身抗体的血小板不仅其自身功能受影响，而且易被网织内皮系统破坏。此外，现已发现多例存在抗GPⅥ自身抗体的ITP患者，抗体结合血小板膜表面GPⅥ，不仅介导血小板的破坏，还可引起血小板表面GPⅥ/FcRγ链复合物降解，表现出血小板对胶原类诱导剂无聚集反应。由此可见，ITP患者临床出血表现的原因除血小板数量减少外，因自身抗体所致的获得性血小板功能异常也是其主要原因之一。一般而言，

4、ITP患者由于自身抗体介导的血小板破坏增加，骨髓血小板生成出现代偿性增加。但资料表明，近2/3ITP患者血小板生成并非增加，而是正常或减少。这是由于自身抗体与巨核细胞结合引起骨髓内巨核细胞和血小板破坏，并干扰巨核细胞的分化成熟。McMillan等使用自身抗体阳性的ITP患者血浆，体外观察其对巨核细胞生成的影响，结果发现，2/3ITP患者血浆能明显抑制巨核细胞生成（25％～95％），巨核细胞数量和成熟度均受到抑制。Chang等也证实自身抗体明显抑制脐血来源巨核细胞生长。2.细胞免疫因素ITP患者T细胞亚群及功能、HLA系统、细胞因子

5、、NK细胞等方面均发现异常。在ITP患者外周血中存在针对GPⅡb/Ⅲa的自身反应性CD4+T细胞。细胞因子异常则主要表现为与Th1细胞活化有关的细胞因子水平增加，如IL-2、IFN-γ、IL-10等，以及sIL-2R、M-CSF水平增加，TGF-β水平降低等异常。OlssonB等证实针对血小板的细胞毒T淋巴细胞在ITP发病中也起到主要作用。T、B细胞活化依赖共刺激分子途径，目前发现大部分ITP患者血浆可溶性CD40L水平明显升高，而治疗后回落。使用抗CD40L单克隆抗体成功治疗难治性ITP也证明了共刺激分子途径在ITP发病中的作用

6、。3.生物感染因素幽门螺杆菌（Hp）感染与ITP之间的联系引起人们关注。根除Hp感染的ITP患者血小板数明显上升，大部分患者抗血小板自身抗体明显减少或消失。目前认为Hp感染致血小板减少的机制与“分子模拟”有关。尽管存在结果相反的报道，在临床上对一些难治性ITP患者有必要检测并根除Hp感染。二、诊断ITP诊断目前仍是一种临床排除诊断。2003年英国血液学标准化委员会公布的ITP诊疗指南则强调，只要临床表现符合，除血小板减少外无其他血细胞异常，血片检查无异常，且能够排除其他原因引起的血小板减少者即可诊断，不过分依赖骨髓细胞学检查及血小

7、板自身抗体的检测。因此我们认为，在临床实践中应注意：①认真询问病史及全面体检，寻找继发性因素。②外周血涂片检查应作为常规项目，能够排除某些非免疫性血小板减少症（如恶性血液病、巨幼细胞性贫血、TTP等），发现一些少见的遗传性血小板减少症。③常规骨髓细胞学检查尚有争论，但对年龄＞40岁、临床表现不典型或伴有其他血细胞减少且不能解释原因者，对一线治疗反应差或缓解后复发者，欲行脾脏切除患者应进行。④血小板相关抗体特异性差。血小板抗原单克隆抗体固相测定法（MAIPA）虽敏感性略低（50％～60％），但特异性高（90％），对区分免疫性和非免疫

8、性血小板减少症有价值。TPO测定和网织血小板比例测定对区别血小板生成减少或破坏增加很有意义。三、治疗ITP治疗目的是控制出血、减少血小板破坏。英国ITP诊疗指南推荐对血小板计数＞30×109/L，无明显症状或体征，且近期无手术的ITP患者不需治疗；