仓面验收表格及质量评定表格一套1

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1、南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工金结、机电埋件验收会签单（2/2联）施工单位：水电三局管理码头施工项目部合同编号:ZSY/G-JAZ(2014)002工程部位高程：桩号X：Y：埋件种类有无水电三局管理码头施工项目部签字监理单位签字设备埋件有□无□金结埋件有□无□电气、通讯有□无□消防、暖通、给排水有□无□注：此联交浇筑单位作为准许开仓的附件交表时间：年月日开仓时间：年月日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土分项工程开仓证施工单位：水电三局管理码头施工项目部合同编号:ZSY/G-JA

2、Z(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高程桩号X:Y:工程量序号检查检测项目等级评定（施工自评）等级评定（监理核定）1基础岩石、混凝土施工缝2混凝土模板3预制混凝土模板4钢筋5预埋件678会签栏设计地质业主经检查本砼单元工程各项准备工作符合设计和规范要求，准予开仓。施工单位初检复检终检年月日建设（监理）单位年月日时说明：本开仓证有效期24小时，验仓后24小时内未开浇仓位，需重新验收。南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土分项工程验收施工单位：水电三局管理码头施工项目部合同编号

3、:ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高程桩号X:Y:工程量项次检测项目清单自检结果请验资料清单备注名称有√无x1安全项目安全施工检验表2金结、机电项目金结、机电验收会签表3施工期预埋项目施工检测仪器埋设检测表4土建项目砼单元土建埋件检查表5缝面、钢筋、模板和预埋工序工序检验评定表及相关检查记录表附测量资料6仓面工艺设计图表施工单位年月日时年月日时监理单位年月日时年月日时南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土模板安装质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项

4、目部合同编号:ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高程桩号工程量项次检查项目质量标准检验记录1△稳定性、刚度和强度符合设计要求2模板表面光洁、无污物项次检测项目设计值允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）1轴线柱、梁5桩帽、独立基础102标高非安装支撑面±10安装支撑面0-103内截面尺寸柱、梁±5桩帽、墩台±10墙、廊道、管沟等±10-5其他厚大构件±104顶面对角线差短线长度《3m15短边长度>3m255长度梁+5-106全高竖向倾斜5H/10007侧向弯曲矢高L/10

5、00且不大于258相邻模板错台2检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准，检测项目实测点合格率%施工单位施工单位签名质量等级日期建设（监理）单位第次验收合格初检年月日监理：年月日复检年月日终检年月日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工预制混凝土模板安装质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部合同编号:ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高程桩号工程量项次检查项目质量标准检验记录1△稳定性、

6、刚度和强度符合设计要求2模板表面光洁、无污物项次检测项目设计值允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）1长度桩类±30梁、板类±5柱类±302截面尺寸桩类宽度+2-5厚度+2-5梁、板、柱类宽度0-5高度或厚度0-53侧向弯曲矢高桩、柱类L/1000且不大于20梁、板类L/1000且不大于154全高竖向倾斜高度《5m10高度>5m155顶面对角线差短边《3m15短边>3m30检测结果共检测点，其中合格点，合格率%。评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准，检测项目实测点合格率%。施工单位施工单位

7、签名质量等级日期建设第次验收合格初检年月日（监理）单位监理：年月日复检年月日终检年月日南水北调中线水源工程供水调度运行管理专项工程管理码头施工混凝土分项工程质量评定表施工单位：水电三局管理码头施工项目部合同编号:ZSY/G-JAZ(2014)002工程名称/编码分部工程名称/编码分项工程名称/编码高程桩号X:Y:工程量项次工序名称工序质量等级1基础面或混凝土施工缝处理2混凝土模板3预制混凝土模板4△钢筋5预埋件（仪器）安装6△混凝土浇筑7△混凝土外观初评施工单位监理单位终检员监理工程师质量等级质量等级日期日期评定意见单元工程质量等

8、级工序质量全部合格，主要工序钢筋、混凝土浇筑和混凝土外观三个工序质量符合标准，工序优良率为%。施工单位终检员年月日监理单位第次验收合格监理年月日注：初评为1～6完成后对混凝土单元的初步评价。当初评结论“合格”时，即可办理支付结算。南水北调中线水源工