赵海-我国新型农村合作医疗制度的回顾与展望

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我国新型农村合作医疗制度的回顾与展望赵海农业部农村经济研究中心摘要：自2003年在我国部分地区开展新型农村合作医疗制度试点以来，至今已有十年的历程。本文简要回顾了新型农村合作医疗的产生背景、制度特点、演变过程和发展成效，分析了新型农村合作医疗制度面临的主要问题，并结合国际经验，提出了进一步健全和完善新农合制度的政策建议。关键词：新型农村合作医疗；财政补助；道德风险一、新型农村合作医疗产生的背景自1978年中国农村实行家庭联产承包责任制以来，农民的吃饭问题基本得到了解决，生活水平获得了较大提高。但农村由于缺乏有效的基本健康保障制度，农民看病贵、就医难问题十分突出，因病致贫、因病返贫的现象普遍存在，看病问题成为困扰农民家庭的一大难题，更是影响社会和谐稳定、阻碍全面建设小康社会的突出社会问题。 随着市场经济体制改革的深入，城乡之间收入水平的差距逐步扩大，同时城乡居民之间的健康水平的差距也在扩大。2000年，城镇人口期望寿命为75.21岁，农村为69.55岁，相差5.66岁。1994年农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年扩大到2.6倍和2.7倍。2000年农村儿童死亡前住院治疗的占43.4%，城市为91.3%；农村儿童死亡前未治疗的占22.1%，城市为3%，这些数据还不包括城乡间医疗服务水平的差距，城乡居民医疗保健水平利用和健康水平存在明显的差距。据卫生部统计信息中心第三次国家卫生服务调查分析报告指出，2003年，农民两周未就诊率达45.8%，应住院而未住院的比例高达69.7%，农民卫生服务状况形势十分严峻。什么原因导致了中国农民如此之高的未就诊率和未住院率呢？图1给出了中国农民两周患病未治疗的原因构成，其中因经济困难而未及时治疗的农民达38.6%；由于住院会对农民家庭造成更大的经济压力，在应住院而未住院的原因构成中，经济困难的占75.4%。由此可见，中国农民看不起病的问题十分突出。 图1中国农民两周患病未治疗原因构成资料来源：中国卫生部统计信息中心．第三次国家卫生服务调查分析报告．中国协和医科大学出版社，2004年11月。中国农民严重缺乏医疗保障。2003年有87.4%的农民无任何医疗保障，由此还导致了不同程度的因病致贫、因病返贫的情况，而且由于医疗费用的不断高涨，因病致贫、因病返贫的现象呈加剧趋势。在导致贫困的原因构成中，疾病或损伤的原因由1998年的15.2%增加到2003年的30%（见图2），中国广大农村由于医疗保障覆盖率和保障水平低，陷入了“健康损伤→贫困→卫生服务利用低下→健康损伤”的恶性循环。这要求我们必须尽快建立覆盖城乡的社会保障制度，大力发展农村医疗保险，为广大农民提供基本的医疗服务和保障。图22003年中国农民医疗保障情况与贫困原因构成二、新型农村合作医疗制度的确立和及其特点 为减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平，2002年10月中央下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出由中央政府出资引导，逐步建立新型农村合作医疗制度。2003年1月，国务院发文要求，新型农村合作医疗制度从2003年先行试点，取得经验后逐步推开，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。随后卫生部下发通知，确定了浙江、吉林、云南、湖北四个省的333个县作为第一批的试点县，新型农村合作医疗试点正式启动。新型农村合作医疗制度的突出特点是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、地方政府和中央政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度注重合作医疗的自主性与互助性，提出坚持农民自愿参加的原则；注重农村经济基础和农民承受能力，提出财政资金扶持和引导的要求；注重统筹资金抗风险和监管的需要，提出一般以县为统筹单位的做法；注重贫困农民的特殊情况，提出新型农村合作医疗与医疗救助、扶贫开发相结合的思路。相比上世纪50年代建立的合作医疗制度，新型农村合作医疗制度有以下方面的创新和发展：一是政府加大了支持力度。2003年中央13号文件明确规定 ，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均１０元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于１０元给予补助，进一步完善了个人缴费和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”。而新型农村合作医疗将重点放在农民大病住院上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障对象具体明确，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。新型农村合作医疗制度改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，这大大增强了基金的抗风险能力，提高了资金的监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监督权，保障了新型农村合作医疗制度的公开、公平和公正。五是建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民群体的特殊情况，力争将所有农民都纳入到制度覆盖范围内。三、新型农村合作医疗制度的发展新型农村合作医疗制度实施10年来，制度设计进一步健全，覆盖范围与保障水平不断提高，其发展演变在主要有以下方面：1．扩大覆盖范围从新型农村合作医疗的政策要求看，国务院要求各省（自治区、直辖市）要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点。2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。从新型农村合作医疗的进展情况看，发展比较顺利。 到2008年底新农合覆盖已超过8亿人，提前两年实现全面覆盖目标。截至2011年底，开展新农合的县（区、市）达2637个，新型农村合作医疗覆盖到了所有农户，参合人口8.32亿，参合率为97.5%。2011年新型农村合作医疗筹资总额为2047.6亿元，基金支出总额为1710.2亿元，人均筹资246.2元，补偿受益人次达13.15亿人次。2004-2011年新型农村合作医疗的进展情况如表1所示。表12004-2011年新型农村合作医疗进展情况开展新农合县(区、市)数参合人口数(亿人)参合率(%)当年筹资总额(亿元)人均筹资(元)当年基金支出(亿元)补偿受益人次(亿人次)20043330.8075.2040.2950.3626.370.7620056781.7975.6675.3542.0961.751.22200614514.1080.66213.5952.10155.802.72200724517.2686.20427.9758.95346.634.53200827298.1591.50785.0096.30662.005.85200927168.3394.00944.40113.40922.907.59201026788.3696.01308.3156.61187.810.87201126378.3297.52047.6246.21710.213.15注：1．资料来源：卫生部．2012中国卫生统计提要。2．2009年以后全国开展新农合县(区、市)数有所减少，原因是这些县(区、市)城乡居民已统一实行居民基本医疗保险。2．加大补助力度自新型农村合作医疗开展以来，中央政府和地方政府不断加大补助力度，稳步提高新农合保障能力。2012年，新农合人均筹资标准达300元，其中各级财政补贴240元，个人自筹资金60元。从2003年试点地区人均筹资金额的30元，到2012年的300元，人均筹资额9年增加了9倍。新农合开展以来各级财政补助标准和农民筹资金额的变化情况如图3所示。单位：元 图3新型农村合作医疗各级财政补助、个人筹资标准变化情况3．提高受益水平新型农村合作医疗开展以来，农民受益水平不断提高。一方面逐步提高了住院费用报销比例。2009年新农合封顶线（最高支付限额）提高到当地农民年人均纯收入的6倍，50%的地区住院费用报销比例提高5个百分点；2010年新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，新农合的统筹基金最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的6倍以上；到2012年新农合政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。另一方面加快推进门诊统筹。逐步扩大门诊统筹试点范围，提高门诊统筹报销比例，2009年全国三分之一以上的县（市、区）开始实行门诊统筹，2010年开展门诊统筹的地区达到60%，2011年在90%以上的地区开展了门诊统筹，到2012年门诊统筹工作全面推开。图4给出了实际住院补偿变化情况。从图中我们可以看到，2004-2012 年全国参加新型农村合作医疗的农民，实际住院补偿比由24.7%增加到55%，提高了20.3个百分点，大大减轻了农民的就医负担。单位：%图4新农合实际住院补偿变化情况资料来源：卫生部．历年中国卫生统计年鉴，2013年全国基层卫生和新农合工作会议文件。四、新型农村合作医疗制度的实施效果与存在问题新农合制度实施10年来，国家不断加强制度建设和投入力度，新农合制度和运行框架基本形成。2005年至2011年，中央财政对新农合的补助由5.42亿元增加到801.77亿元，增长146.93倍，全国累计有22.7亿人次享受到新农合补偿，在一定程度上解决了困难农民无力支付大额医疗费用的问题。农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解。2008年农村居民两周就诊率和两周住院率分别为64.7%和6.8%，比2003年分别提高了6.7个百分点和3.4个百分点，新型农村合作医疗使广大参合农民得到了实实在在的好处。 然而，总的来看，新型农村合作医疗制度在实施中还存在不少问题，主要有以下几个方面：一是合作医疗基金结余率偏高。为提高参合农民的收益面和收益率，国家对新型农村合作医疗基金结余率作出了明确规定，强调当年统筹基金结余不超过当年统筹基金的15％，历年统筹基金结余不超过当年统筹基金25％。在新型农村合作医疗制度实施过程中，一些地方出于担心基金超支、制定补偿方案偏紧等原因，存在基金结余率较高的情况，地方多年基金结余率普遍在两成以上，个别地方达到了40%，不符合“收支平衡、略有结余”的统筹基金管理原则。统筹基金有适度结余，在新农合制度建立的初期有利于维护制度的稳定性。但长期并大量结余，会降低基金使用效率，降低参保人的待遇。 二是存在道德风险与逆选择问题。道德风险和逆选择在医疗保险中普遍存在。然而，在新农合中，由于农民有自愿投保的选择权而保险机构却没有拒保权，道德风险和逆选择问题更加严重。一方面，由于医疗市场是供给方垄断市场，存在严重的信息不对称，新农合定点医疗机构在选择医疗方案时，往往选择医疗成本较高的方案，而不是以患者为本的低成本方案，而且还可能存在新农合定点医疗机构和患者合谋骗取医疗保险的情况，由此产生违规用药、过量用药、延长医疗时间、增加医疗项目、合谋骗保等道德风险现象。另一方面，以自愿参加、大病统筹为主要特征的新农合制度设计，导致风险较大人群积极性较高而青壮年人群参加积极性较低，以及使农民将小病大治。造成了农民的道德风险和逆向选择问题。新农合医疗体系中医疗机构和农民两个方面的道德风险和逆选择，容易导致新农合医疗基金的过度支出，并引起医疗资源配置的不合理，造成医疗资源的浪费。三是商业医疗保险参与新农合程度不够。新型农村合作医疗制度自试点和推广以来，一直存在管理成本过高的问题。从管理角度来说，卫生行政管理部门具有垄断性，缺乏竞争机制，不利于提高管理效率。卫生行政部门还缺乏专业化保险技术手段，不利于提高医疗保险方案的合理性和科学性。商业医疗保险公司与卫生行政部门最大的区别在于其完全的市场竞争性，管理效率较高，且拥有分布较广的营销网络，具有技术、机制等方面的优势，以及精算人才和保险运作的经验。当前，商业医疗保险参与新农合程度普遍不高，且其自身存在着管理服务不够规范、对医疗机构管控能力不足、基层服务网络建设不完善等一些突出困难和问题，在整个农村医疗体系中份额很小，亟待加强商业保险进入新农合的制度设计，进一步发挥商业医疗保险在新农合中的作用。四是制度设计不完善。2012年我国外出就业农民达1.6亿人，绝大部分都没有城镇职工医疗保险，因此只能参加新农合。由于必须在户籍地参加新型农村合作医疗，不能在居住地参加，造成交费上很不方便。就报销而言，参保者大部分人的费用都是门诊费用，在居住地不能报销，拿回户籍地还是得不到报销；即便是住院费用，回到户籍地报销也要看金额多大，如果不太大的话，来回成本太高不值得。这些制度设计上的缺陷制约了新农合作用的发挥。五、国外农村医疗保障模式介绍及经验借鉴 发达国家在农村医疗保障制度的内容和特点上具有一些共性，如农村医疗保险经营部门具有市场竞争性，医疗保障基金市场化运营机制，医疗保障基金投入和支出水平都比较高。发展中国家农村医疗保障模式差距较大，市场化程度不高，普遍有着类似的医疗保险经营部门和基金管理部门，以及多方共缴的筹资模式。本文选取了发达国家中比较典型的德国和日本，以及发展中国家中做法成效比较突出的泰国和巴西，以表格的形式介绍各国的农村医疗保障模式，如表2、表3所示。表2德国、日本的农村医疗保障模式国家德国日本保障名称农民健康保险国民健康保险保障范围农民及其家属保费缴纳标准按收入的一定比例缴纳医疗基金来源保费全部来自农民个人。其中：农场主依据土地对应等级缴纳保费，农场内的其他人按照农场主所缴纳保费的一定比例折算；医疗资金缺口部分（医疗支出超过保费的部分）由联邦财政补贴。保费三方共缴：农民收入百分比（约占保费的39%），国家或地方财政补贴（占保费的32%-35%），投资收益（其余比例）。医疗基金支出对高收入者和低收入者支付水平相同诊疗费、特点诊疗费的70%，高额诊疗费、助产费；设置支付比例，如门诊费用支付比例为70%，住院费用支付比例为30%医疗基金运用市场化的基金运营经营单位农民医疗和照料公司国家统一的行政执行机构、直辖机构等表3泰国、巴西的农村医疗保险模式国家泰国巴西保障名称社区合作医疗保障家庭健康计划保障范围农民及其家属保费缴纳标准以户为单位购买健康卡，一户一卡，每张卡500泰铢农民缴纳工资的8.5%-10% 医疗基金来源保费两方共缴：每个家庭500泰铢，政府补贴500泰铢保费三方共缴，农民（农民工资的8.5%-10%），雇主（农民工资的17.5%），政府补贴医疗基金支出医疗基金90%用于支付医疗、预防、保健费用，10%用于支付管理费用中央深化福利部审查各地区上报的医疗费用支出后，将经费下拨到地区。医疗费用主要用于支付医疗和保健费用医疗基金运用由省管理委员会统筹管理中央社会福利部经营单位政府行政管理部门中央社会福利部通过这些国家的做法可以看出，政府要在农村医疗保障中发挥重要作用，但同时要明确农民的权利和责任，为我国健全和完善新型农村合作医疗制度提供了经验和借鉴。一是建立农村医疗保障制度不能搞“一刀切”，要综合考虑社会发展水平和农民收入状况，因时制宜、因地制宜，制定切实可行的办法。对我国来讲，经济社会发展水平不同的地区应选择适合自身特点的农村医疗保障制度，要与当地的经济、社会和人文环境相适应，这样才能保证制度的平稳可持续运行。二是要加大政府对农村医疗保障的投入力度。由于农村较为落后、农民较为贫困的现实，政府在农村医疗保障中必须发挥重要的作用，不仅要为医疗保障制度提供必要的组织保障，还应提供必要的资金支持。我国各地要在财力许可的前提下，进一步加大对新农合的资金支持，提高农民的医疗保障水平。三是要逐步缩小城乡医疗保障上的差距。要积极借鉴巴西“无城乡差别”和德国“缴费水平有差别，支付水平无差别”的农村医疗保障制度，逐步将农村医疗保障和城镇职工医疗保障并轨，这也是城乡公共服务一体化的具体体现。六、完善新型农村合作医疗制度的建议 1.落实补偿制度和二次补偿制度。切实落实好《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》、《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》、《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》等文件中关于补偿制度和二次补偿制度的规定，充分利用新型农村合作医疗统筹基金，减少基金沉淀，提高新农合制度的保障水平，使参合农民最大程度受益。2.试点自愿原则为半强制原则。针对自愿原则可能导致的道德风险和逆选择问题，建议在一些地方现行试点“半强制性”参合原则，即在“是否参加新农合”问题上具有强制性，而在“选择哪种方案”问题上具有自主性。试点地区根据自身发展水平和特点，为农民提供多标准、可选择的新农合设计方案，让农民自主自愿选择。3.加快新型农村合作医疗制度立法。 随着新农合制度的深入实施，迫切需要制定全国统一的《新型农村合作医疗法》，明确农村合作医疗的实施办法、参合农民的权利和义务、定点医疗机构行为规范等，对交费数额、交费时间、收费人员、收费前告知、签约后收费、报销起付线数额、封顶线数额、报销比例、报销项目、不予报销的项目、报销所需证据的种类、转院制度、维权程序作出明确统一的规定。对于全国统一规定影响公平的部分，也应由省级立法机关制定适合本地区特点的实施办法和细则，最好是地方法规，便于农民对自己的行为有预见性，少走弯路。4.加快推进商业保险机构参与新农合工作。可以按照管理与经办分开的原则，试点委托有资质的商业保险机构经办新农合业务，扩大商业保险机构经办新农合的规模，加深商业保险参与新农合的程度， 建立健全新农合管理、经办、监管三个方面相分离的运行机制。还可以以地（市）级或省（区、市）级为统筹单位，使用新农合基金和政府配套资金为参合农民购买商业大病保险，进而提高农民患有重特大疾病的保障水平。5.进一步健全和完善农村药品市场。完善药品同网同价制度，加强农村从药人员培训和安全用药宣传，将符合条件的零售连锁药店逐步纳入新农合定点参保单位，有效利用市场竞争手段，平抑药价。医药企业要积极承担社会责任，主动维护农村药品市场秩序，以较低的价格向新农合医疗机构供应药品，降低医疗费用，惠及于民。6.完善新农合技术设计。针对新农合制度中农民反映强烈的问题，要积极完善技术设计。要逐步简化参合农民到县外就医的转诊手续，加快推行参合农民在省市级定点医疗机构就医即时结报的办法，方便参合农民在全省范围内就医补偿。在条件成熟时，试点推广参合农民在全国范围内就医补偿。针对外出就业农民工就医补偿不方便的问题，可以试点在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构的做法，切实为农民提供便利和实惠。参考文献：[1]蒋中一：对完善农村新型合作医疗制度的思考，载于《社会保障制度》2006年3期[2]刘波、任旭：我国新型农村合作医疗制度改革研究，载于《财经问题研究》2010年5期[3]新型农村合作医疗技术专家处：2010年全国新型农村合作医疗运作情况，载于《新型农村合作医疗工作信息》2011年1期[4]朱玲：构建竞争性县乡医疗服务供给机制，载于《管理世界》2006年6期 [5]胡绍雨：新型农村合作医疗制度的执行评估与完善对策，载于《农村经济》2009年7期作者：赵海，农业部农村经济研究中心联系方式：rcrezhaohai@163.com