慢病管理工作手册

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1、北京市顺义区社区卫生服务慢病管理工作手册theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.

2、4.1.3boilerhydraulic目录一、社区慢性非传染性疾病管理规范二、社区高血压患者管理规范附表1：高血压分级、危险分层表附件2：高血压规范管理级别首次评定表三、高血压随访流程图四、高血压随访记录表五、社区糖尿病患者管理规范六、糖尿病随访流程图七、糖尿病随访记录表八、慢病管理指标说明theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluati

3、onofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic一、社区慢性非传染性疾病管理规范1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区CDC健康教育所负责业务指导和质量控制。2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生服务管理中心和区

4、CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组，负责慢病管理工作的总体部署；社区卫生服务中心成立慢病管理小组，负责慢病管理工作的具体实施。参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位骨干师资，负责慢病管理小组的组织培训。4、每3年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢病病人及高危人群。6、社区卫生服务机构掌握本辖区高

5、血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况，及人群主要慢病危险因素分布情况。对慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减少其并发症的发生。运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。慢性病一般管理率达到60%，规范管理率达到60%。8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人群的血压、血糖控制率。theprovisionsofelectricpower

6、constructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic二、社区高血压患者管理规范1、掌握本辖区高血压患者具体情

7、况，健康档案分类标注。每年更新高血压患病底数，对于新增的高血压患者，应及时纳入管理。2、辖区内35岁以上居民，每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其测量血压。3、对第一次发现血压≥140/90mmHg的居民在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理，对可疑继发高血压患者及时转诊。4、依据高血压患者的症状体征和危险因素水平，进行血压分级、分层评估，并实行分级管理（详见附表1）。一级管理：对于低危患者，至少3个月随访一次