慢病管理工作手册

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1、北京市顺义区社区卫生服务慢病管理工作手册目录一、社区慢性非传染性疾病管理规范二、社区高血压患者管理规范附表1：高血压分级、危险分层表附件2：高血压规范管理级别首次评定表三、高血压随访流程图四、高血压随访记录表五、社区糖尿病患者管理规范六、糖尿病随访流程图七、糖尿病随访记录表八、慢病管理指标说明一、社区慢性非传染性疾病管理规范1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区CDC健康教育所负责业务指导和质量控制。2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，

2、区社区卫生服务管理中心和区CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组，负责慢病管理工作的总体部署；社区卫生服务中心成立慢病管理小组，负责慢病管理工作的具体实施。参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位骨干师资，负责慢病管理小组的组织培训。4、每3年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等

3、慢病病人及高危人群。6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况，及人群主要慢病危险因素分布情况。对慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减少其并发症的发生。运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。慢性病一般管理率达到60%，规范管理率达到60%。8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人

4、群的血压、血糖控制率。二、社区高血压患者管理规范1、掌握本辖区高血压患者具体情况，健康档案分类标注。每年更新高血压患病底数，对于新增的高血压患者，应及时纳入管理。2、辖区内35岁以上居民，每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其测量血压。3、对第一次发现血压≥140/90mmHg的居民在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理，对可疑继发高血压患者及时转诊。4、依据高血压患者的症状体征和危险因素水平，进行血压分

5、级、分层评估，并实行分级管理（详见附表1）。一级管理：对于低危患者，至少3个月随访一次；二级管理：对于中危患者，至少2个月随访一次；三级管理：对于高危、很高危患者，至少1个月随访一次。5、对全年血压控制情况进行综合评价，具体依据如下：优良：全年有75%以上时间血压记录在140/90mmHg以下；尚可：全年有50%以上时间血压记录在140/90mmHg以下；不良：全年有50%以下时间血压记录在140/90mmHg以下。6、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访等形式。每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。随访内容包括血

6、压动态变化情况、健康行为的改变情况，药物治疗情况以及督促患者定期进行相关化验检查。每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。7、对高血压患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导干预，应用中医药方法开展健康管理。8、每年为高血压患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检一并开展。城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检，可与社区随访相结合。9、每年通过高血压知晓率、管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高血压防治知识知晓率总体评价防治效果。10、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，医务人员要主动与患者联系，保证管

7、理的连续性。11、具体管理要求及标准参照北京市卫生局编制的《常见慢性病社区综合防治管理手册—高血压分册》。附表1高血压分级、危险分层表高血压分级类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血压≥140或≥901级高血压140~159或90~992级高血压160~179或100~1093级高血压≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别，则以较高的分级为准。高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP：140~159或DBP：9

8、0~992级SBP：160~179或DBP：100~1093级SBP：≥180或DBP：≥110Ⅰ.无其他危险因素低危中危高危Ⅱ.1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ.