关于甲状腺结节的规范化诊治

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1、甲状腺结节诊治的规范化解剖位置我国甲状腺结节的诊治现状我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检查提示甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会根据颈部包块的部位、大小、活动度和硬度等因素作出初步诊断，同时根据结节情况建议行颈部超声、CT、MRI检查，对具备手术指征的病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节的手术方式主要以完整去除病灶为主，最大限度保留甲状腺功能最为重要，甲状腺全切除术并不多见。对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在2012年以前没有中国版诊治指南可以遵循，部分医生会参照美国国家综合癌症网络（NationalCo

2、mprehensiveCanerNetwork，NCCN）、美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociation，ATA）或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接导致了甲状腺癌手术方式的混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等。日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术的已经确诊甲状腺癌的病人，由于前次手术方式选择不当，使病人在短期内接受二次手术，这些都会导致手术相关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升高。

3、由此可见，甲状腺癌的初始治疗极为重要。甲状腺癌行规范治疗5年存活率在90%以上，复发率每下降15%，病死率下降5%。基本情况指南中的专家建议分为7个等级，分别是：A级有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效B级有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和一致性等还相对欠缺C级根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效D级根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法E级有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效F级有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处I级正面观点和反面观点同

4、时存在，无法做出建议，或可做可不做。概述甲状腺结节在人群中的发病率很高，自从超声检查普遍应用于临床后，甲状腺结节的发现率从人群的4%快速上升至19%-67%，国内门诊患者量也急剧增加，患者常困惑于不同医师给出的不同处理意见。为规范我国甲状腺结节的诊治，特别是甲状腺癌的治疗，2012年由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国际上有关甲状腺癌的诊治指南并结合我国实际情况制定了中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》甲状腺结节的常见诊治流程见图甲状腺结节的辅助检查超声检查甲状腺

5、解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比＞1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。《指南》中建议，所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查。超声检查虽然能够帮助鉴别甲状腺结节的良恶性，但其鉴别能力与超声科医师的临床经验密切相关。在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检查的效果优于CT和核素

6、扫描检查。文献报道，超声检查的甲状腺结节的检出率为19%～67%，恶性结节为5%～15%。尽管恶性与良性甲状腺结节的声像图特征有时很难鉴别，但实性极低回声仍然是鉴别甲状腺恶性结节的重要依据之一，囊性变是良性结节的重要特征之一。影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价，ATA在第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是A级），并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括：①有沙砾样钙化；②结节的回声低；③富血管；④结节边界不规则、并向周围侵润；⑤横截面前后径大于左右径。除此之外，ATA还突出了甲状腺ECT检查的作用，

7、指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（TSH），对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用99mTcO4或123I），这条建议也是A级。CT检查CT检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。增强CT扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后

8、形成不连续的强化圈，被称为“强化残圈征”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征。MRI检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能