直肠癌mr分期2课件

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1、直肠癌--MR分期2.0发表于2015年12月17日为2010年文章的升级版直肠癌的两个主要治疗进展为直肠全系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）、新辅助放疗和化疗，两种方法都引人注目地改变了局部复发率和生存率。MRI是直肠癌局部分期的最准确工具，也是选择适当治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助放疗的适应者，决策取决于MRI所见。介绍直肠全系膜切除1979年，外科医生RichardJohnHeald介绍了TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、所包绕的直肠

2、系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectalfascia,MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技术，也是诸如低位前切除术（lowanteriorresection,LAR）--直肠乙状结肠切除、腹会阴切除术--直肠肛管切除等手术的部分步骤。MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中，MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上，直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高信号。直肠系

3、膜脂肪为MRF包绕，MRF表现为细线样低信号影（箭），必须使用高分辨率T2WI图像来分辨MRF。MRF仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形，而不适用于中段和上段直肠前方，因为其表面为腹膜覆盖。TNM分期直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累。T分期T1和T2期肿瘤限于肠壁，T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们进一步的鉴别：T3a向固有肌层外延伸小于1mm；T3b向固有肌层外延伸1-5mm；T3c向固有肌层外延伸5-10mm；T3d向固有肌层外延伸大于15mm；T3MRF+肿瘤与MRF距离在1mm之内；T3MRF-距离MRF1mm范围之内无肿瘤。N分期基

4、于可疑淋巴结数量：N0无可疑淋巴结；N11-3个可疑淋巴结；N24个可疑淋巴结以上。下图说明轴位平面上T分期和MRF受累情况，是T分期的经典图像。N分期对于患者的治疗和预后而言，淋巴结受累是重要因素。仅以淋巴结大小标准为基本特征时，MR在区分阳性和阴性淋巴结方面，被证明诊断准确性较低。当前荷兰，我们把大小和形态皆作为标准，并列于下表。淋巴结大于9mm通常被认为可疑，较小淋巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑。因为直肠癌的分期和治疗在不断改进，你得与当地肿瘤学团队协调，以得到最新的成果。治疗治疗基于临床和临床TNM分期。临床TNM分期基于内镜和影像。低危肿瘤T1，T2和交

5、界性T3（没有可疑淋巴结）可直接行外科手术；中危肿瘤T3期，浸润>5mm，或肿瘤有1-3个可疑淋巴结，可术前行短期放疗；高危肿瘤T3期，浸润MRF，或T4期肿瘤，或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴结，行新辅助化疗和长期放疗，然后再分期，以决定是否可以行TME。术后，手术标本行病理分析，得到pTNM分期（行新辅助治疗时，行ypTNM分期）。基于pTNM分期，考虑其他治疗和随访。MR协议T2加权FSE高分辨率2D-T2FSE序列，矢状位，轴位和冠状位，用于直肠癌发展状态分期，层厚为3mm。钆剂增强MR并不能提高诊断准确性，不包括于协议内。以矢状位开始扫描，便于定位轴位图像，使

6、其在肿瘤水平，垂直于直肠壁，以避容积效应（黄框）。冠状位图应与肛管平行（绿框），特别是下段直肠肿瘤，以便于准确评估肿瘤侵犯肛门括约肌的深度。视野（thefieldofview,FOV）头端达第五腰椎，下端达肛管以下。角度合适的角度对于识别肿瘤边界非常重要。下例，轴位图一开始没有合适的角度（红线没有垂直肿瘤），导致前方MRF受累的假像（红圈）。调整合适角度后，MRF没有受累显示很明确（黄圈）。DWI弥散加权（diffusionweightedimaging,DWI）对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9点钟方向直肠周围浸润，相对应

7、的ADC图和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受限。DWI应用于再分期DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。结构化的MR报告影像学报告应当描写肿瘤的位置和特征，如列表。肿瘤在肠壁内圆环中的位置，应当描写为外侧，前侧或后侧，也可以按顺时钟方向的方式，如6-12点钟位置。T3期肿瘤描写肿瘤的位置和直肠周围脂肪浸润的深度，以及距直肠筋膜的准确距离。可疑淋巴结的描写应当进一步分为直肠系膜内和直肠系膜外淋巴结，淋巴结的位置会影响放疗和外科切除术（见N分期段）。报告应当做出cTNM分期的结论。