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4、LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY人的一生不是在生活里就是在职场中。在生活里你感受过风险和危机吗？在工作中你具备风险和危机意识吗？那么，面对风险和危机，你如何思考？如何应对？如何规避？2ORWHOYOUARE?WHOWEAREWWW.COMPANYSITE.COM
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18、LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY11根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果原因的流程。执行偏差：包括造成超过预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件，也可用于探索迹近措施发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定及分析问题原因，找出问题的解决方法，
19、并制定问题的预防措施。主要做系统及流程问题探讨而非个人问题SOMERANDOMSUBTITLERCA根本原因分析法7高血压史，通知手术后紧张引起血压升高，经处理后P班无特殊凌晨3:30患者因独自上厕所跌倒，测生命体征正常凌晨4：20患者大汗，测血糖8.8mmol/L7:00报告医生及护士长风险医师及护士长查看病人，未予特殊处理，嘱继观事件回顾21:30交班询问患者19:00服磷酸钠盐后仍未解大便，诉腹胀8:40医嘱予手术取消WWW.COMPANYSITE.COM
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23、原因：1.患者跌倒后，未及时报告医生，擅自处理整改措施：患者发生病情变化或特殊情况时需及时报告医生，不能擅自处理10原因：2.护士对磷酸钠盐的作用和副作用了解不够整改措施：55岁以上患者和医生沟通，慎用全科统一学习常用药物的作用和副作用，并加入科室考试范围原因：3.临时换班后，搭班护士均为三年内，工作经验不足，对跌倒高危预估不足（PS：本科在职护理人员13人，其中护士长为15年以上；10年以下3人；五年内6人；一年内3人）整改措施：不管是否换班，严格遵循新老搭配排班原因及整改措施WWW.COMPANYSITE.COM
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27、LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY原因：4.护士对患者病情不熟悉不了解整改措施：晚夜班护士对特殊患者（危重患者、新病人、手术及备术患者）的病情做到心中有数，护士长夜查房时不定时抽查11原因：5.巡视不足整改措施：加强巡视，严格按护理级别要求巡视，特别加强重点病人的巡视工作原因：6.主动服务意识欠佳，对于这些特殊患者没有进行有针对性的巡视，也没有主动去为病人着想整改措施：加强主动服务意识，比如：主动提供便器、和同房患者进行沟通，尽量给此类患者如厕提供方便原因及整改措施不足及整改措施原因：7.宣教未到位，白班、P班、N班宣教不全面整改措施：加强宣教，特别是老年病
28、人，要与在陪的家属同时做好宣教，并要其复述是否正确原因：8.患者性格固执、急躁，不愿麻烦家人，又因准备手术心情紧张整改措施：加强心理护理，针对不同性格患者行针对性的心理护理，说明危险性，取得患者及家属的配合SEEYOUSOON!THANKSFORCOMING
