超声报告书写规范

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1、超声报告书写规范　　篇一：超声检查报告单的书写要求　　超声检查报告单的书写要求超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：　　1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。　　2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。　　3.诊断意见　　超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。　　超声检查异常影像结论应包括：　　明确的超声

2、结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。　　4.必要的建议如：随访和建议其他检查。　　超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。　　5.签名

3、与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。　　篇二：如何规范化书写超声报告　　如何规范化书写超声报告　　由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。　　（一）超声检查报告单书写基本要求：　　1．针对性　　2．客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别

4、诊断参考。　　3．独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。　　4．系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。　　5．科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。　　6．真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电

5、子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。　　（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：　　1　　（1）“符合??”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。　　（2）“　　??不能排除”：可以采用“??不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊

6、断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除）　　。　　（3）“??可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危　　险。　　（4）“??可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊

7、指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。这时应建议病人作血、尿β-HCG　　测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。　　（5）“??待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依

8、据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。　　2．按分级作提示：　　（1）一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。　　（2）二级诊断有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）