董健╲t腰椎管狭窄症

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1、腰椎管狭窄症复旦大学附属中山医院骨科董健概念腰椎管狭窄症（LSS)是一种临床综合征，除导致椎管狭窄的各种独立的临床疾病以外，任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压迫，应统称为腰椎管狭窄症。疾病背景1803年，法国解剖学家AntoinePortal观察到椎管狭窄1949年荷兰神经外科医生verbiest采用‘stenosis”以描述这种狭窄。主张设立X线片椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断1972年Epstein认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为

2、临床所常见1976年Arnoldi提出了腰椎管狭窄症的定义和分类国内l957年刘广杰教授1993年在苏州市召开的腰椎不稳与腰椎椎管狭窄专题研讨会应用解剖椎骨单一椎骨包括椎体、椎弓及由椎弓发出的突起三部分——上下关节突、横突和棘突椎弓根位于椎体后外侧，起于椎体上部，与椎体大致呈垂直排列并向后突起。腰椎管的四壁新生儿与成年后椎管横径与矢径关系腰椎椎管有2个径值：矢状径与横径椎管狭窄：横径小于18mm，矢状径小于13mm。矢状径数值10一12mm为相对狭窄。如小于10mm为绝对狭窄腰椎椎孔横径及矢状径

3、（单位：mm）腰骶神经根管神经根自硬脊膜囊发出．斜向外下，直至出椎间孔外口所路经的管道分为入口，中间和出口三个区入口区神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域：盘黄间隙中间区相当于椎弓峡部区，为真骨性区：骨性侧稳窝出口区椎间孔骶1神经根平均长度为3.5cm，腰53cm，腰42.5cm；腰3平面以上几乎不存有神经根管侧隐窝侧隐窝是椎管两侧的延伸部。内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入椎间孔。外界是椎弓根内壁后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上缘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘内侧与硬

4、膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻侧隐窝腰椎有无侧隐窝及侧隐窝的深浅，与椎管的解剖学形态有关腰1椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝腰2－3椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显腰4－5椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝侧隐窝临床为观察侧隐窝狭窄与否,常以测量其矢状径作为重要的参考指标侧隐窝矢状径为椎弓根上缘处，上关节突前缘和椎体后缘之间的距离矢状径在5mm以上者为正常．4mm为狭窄临界状态，3mm以下者为肯定狭窄椎间孔相邻椎骨两侧椎弓根之间有一椎间孔此间穿有神经根和动、静脉腰椎椎间孔的密度自腰1－2至腰5骶

5、1逐渐减小，但穿出的神经根却逐渐增粗椎间平面不同，其椎间孔大小差异较大病因与分类先天性(发育性)腰椎管狭窄1．特发性2．软骨发育不全获得性腰椎管狭窄1．退变性2．混合性椎管狭窄3．脊椎滑脱(狭部崩裂)4．医源性椎管狭窄5.创伤后（晚期表现）病理基础腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎管狭窄症的病理基础在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响，诸如小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后同样也可造成小关节受累病理基础后关节－－－－－－－－－

6、三关节复合体－－－－－－－－－椎间盘滑膜反应周围撕裂软骨破坏突出放射状撕裂骨赘形成内破裂关节囊松弛不稳椎间盘高度下降半脱位外侧神经根卡压椎间盘吸收关节突（和椎板）增大单平面中央椎管狭窄椎体背侧骨赘反复应力作用在原始损伤上下平面多平面进行性损害多平面椎管狭窄病理基础小关节的反复旋转损害和椎体轻微压缩性骨折是导致三关节复合体退行性改变的基本病理因素前者可很快引起小关节突关节和椎间盘的退变后者可在压缩损伤同时伴有椎体软骨板撕裂，再逐渐导致椎间盘退变，最终引起小关节的退化性改变通常多在腰4-5椎间平面发

7、生退变。继后，由于应力作用使这一平面的上下椎间平面亦发生退变，这一变化过程较长,使早期损伤变为更加严重影像学检查－X线平片X线平片检查在CT与MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位x线片进行椎管径的测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段椎管造影检查近年研究表明，引起硬膜囊矢状径变形的主要因素为椎管前壁椎间盘突出或膨出和后侧壁黄韧带、椎板的增生。但以往多将注意力放在寻找椎管前壁的问题上，忽视后侧壁存在的病变影像学检查－CT扫描骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大均可显示出来对于黄韧带增厚

8、或骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫脊神经及手术后残留的椎间盘组织等均能显示并不影响扫描图像这种非侵入性检查技术能从病变部位的横截层面显示病变特点，为病理变化、临床及治疗提供了新的研究途径A正常椎管B特发性椎管狭窄影像学检查－CT扫描软组织窗(W＜800)椎管矢、横径分别小于11.5mm和16.5mm，或骨窗分别小于l3mm和17mm时，为中央椎管狭窄矢、横径分别小于8mm和11.5mm或9.5mm和13mm时为绝对狭窄硬膜囊矢、横径，则在7mm和11．5mm以下为椎管狭窄，而小于5mm和8.5mm