整体护理查房课件

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1、护理病历一般资料科别：心血管内科姓名：杨文宝性别：男年龄：50职业：工人文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-08-26病历记录日期：2009-08-26医疗诊断：心功能不全病人健康状况和问题入院原因及经过2009年08月25日晚因情绪激动后突感作心前区不适，不能平卧，自服丹参滴丸后，未缓解。20：30到309医院急救部就诊，医嘱予静点硝酸甘油后症状缓解，以冠心病心功能不全收入院继续治疗。现在身体状况主诉：偶感心前区憋闷，但较昨晚好转，略感头痛不适。持续静脉输液长达14小时。　生活需陪护帮助。饮食：入院前：3餐／日，2两／餐，喜面

2、食，较爱吃肉。入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，2000ml/日；入院后：喝白开水，1000ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后大便：同于入院前，小便：次数2-3次。300-400/次。既往身体状况既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。家族史：父母健在，身体好

3、。过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。嗜好：有烟酒嗜好。心理社会状况精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√医疗费用支付形式：医疗保险，有经济负担。体征T36.5cP82次/分Bp120/70mmhgR18次/分H1.70mW66Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴

4、结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率82次/分，律齐，心音有力，A２>P２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右cm肋间左cm2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ7.0Ⅴ8.0MCL=10.0cm辅助检查08月26日:ECG:S-T段压低。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：12.6m

5、mol/L；钾：3.2mmol/L;心肌酶：CK:53iu/L;CK-MB:7iu/L;目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛10mg口服3/日安定5mg口服1/晚通便灵0.5g口服1/日阿司匹林100mg口服1/日持续静点硝酸甘油10vg/分静点5%葡萄糖250ml+丹红40ml1/日5%葡萄糖250ml+苦碟子40ml1/日氯化钠100ml+前列地尔10vgl1/日护理诊断(问题)及诊断依据2009-08-26疼痛：与心肌缺血缺氧有关生活自理缺陷：与持续静点硝酸甘油有关睡眠形态紊乱：与环境改变有关知识缺乏：缺乏冠心病

6、的预防保健知识。护理目标主诉疼痛缓解。患者卧床期间生活需要得到满足。入院5天内改善睡眠状况患者一周内能复述心功能不全的预防保健知识。护理措施疼痛：与心肌缺血缺氧有关评估心前区不适的程度与性质。每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。给予清谈食，避免进食过饱。遵医嘱严格按要求予持续静点硝酸甘油，并观察其疗效及副作用。定期复查心电图及心肌酶变化。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。生活自理缺陷：与持续静点硝酸甘油有关评估患者自理程度。卧床期间协助患者进食，并做好进餐前后的卫生护理。协助

7、患者如厕。将患者常用的物品放在易拿取的地方。将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。睡眠形态紊乱：与环境改变有关评估患者睡眠的情况。创造良好的睡眠环境，保证睡眠环境的安静。建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法。必要时给予睡前镇静药物。知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识。评估患者的有关疾病知识了解的情况。指导患者对冠心病的保健知识的认识，给予有针对性地讲解，并发放所用药物和护理措施的书面材料。避免冠心病的诱发因素。每日进行适量活动。