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时间:2018-09-11
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1、护理病历一般资料科别:心血管内科姓名:杨文宝性别:男年龄:50职业:工人文化程度:初中民族:汉信仰:无婚姻状况:已婚入院方式:步入病房入院日期:2009-08-26病历记录日期:2009-08-26医疗诊断:心功能不全病人健康状况和问题入院原因及经过2009年08月25日晚因情绪激动后突感作心前区不适,不能平卧,自服丹参滴丸后,未缓解。20:30到309医院急救部就诊,医嘱予静点硝酸甘油后症状缓解,以冠心病心功能不全收入院继续治疗。现在身体状况主诉:偶感心前区憋闷,但较昨晚好转,略感头痛不适。持续静脉输液长达14小时。 生活需陪护帮助。饮食:入院前:3餐/日,2两/餐,喜面
2、食,较爱吃肉。入院后:3餐/日,2两/餐,喜面食。饮水:入院前:爱喝白开水,2000ml/日;入院后:喝白开水,1000ml/日;睡眠:入院前:夜醒1-2次,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,无午睡习惯。入院后:因环境变化,昨夜夜醒3-4次,今晨感疲乏。排泄:入院前大便:1次/日,为黄色成形软便,排便不费力。小便:色淡黄、清亮,无异味,3-4次/日,300-400ml/次。入院后大便:同于入院前,小便:次数2-3次。300-400/次。既往身体状况既往病史:即往体健,无手术及外伤史,无肝炎、结核病史。个人史:生于原籍,久居北京,无疫区疫水接触史。爱人体健。家族史:父母健在,身体好
3、。过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。嗜好:有烟酒嗜好。心理社会状况精神状态:情绪平稳,表情自然,视、听觉正常;语言流利,对答切题。对疾病健康的认识和理解:能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。对学习、工作、生活等心理应激反应:此次住院对日常生活无太多影响,能积极配合治疗。人格类型:独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√医疗费用支付形式:医疗保险,有经济负担。体征T36.5cP82次/分Bp120/70mmhgR18次/分H1.70mW66Kg神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点,未触及浅表淋巴
4、结肿大。口唇无紫绀,颈静脉无怒张。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊清音,呼吸音清晰对称,未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,未触及震颤,心界不大,如图所示,心率82次/分,律齐,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。右cm肋间左cm2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ7.0Ⅴ8.0MCL=10.0cm辅助检查08月26日:ECG:S-T段压低。血常规正常;电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖:12.6m
5、mol/L;钾:3.2mmol/L;心肌酶:CK:53iu/L;CK-MB:7iu/L;目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛10mg口服3/日安定5mg口服1/晚通便灵0.5g口服1/日阿司匹林100mg口服1/日持续静点硝酸甘油10vg/分静点5%葡萄糖250ml+丹红40ml1/日5%葡萄糖250ml+苦碟子40ml1/日氯化钠100ml+前列地尔10vgl1/日护理诊断(问题)及诊断依据2009-08-26疼痛:与心肌缺血缺氧有关生活自理缺陷:与持续静点硝酸甘油有关睡眠形态紊乱:与环境改变有关知识缺乏:缺乏冠心病
6、的预防保健知识。护理目标主诉疼痛缓解。患者卧床期间生活需要得到满足。入院5天内改善睡眠状况患者一周内能复述心功能不全的预防保健知识。护理措施疼痛:与心肌缺血缺氧有关评估心前区不适的程度与性质。每15-30分钟巡视病房,观察生命体征,尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。给予清谈食,避免进食过饱。遵医嘱严格按要求予持续静点硝酸甘油,并观察其疗效及副作用。定期复查心电图及心肌酶变化。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗,并监测其效果及副作用。生活自理缺陷:与持续静点硝酸甘油有关评估患者自理程度。卧床期间协助患者进食,并做好进餐前后的卫生护理。协助
7、患者如厕。将患者常用的物品放在易拿取的地方。将呼叫器放置在患者手边,并教会其使用方法,听到呼叫及时答复,及时处理。按时巡视患者,认真听取患者主诉,发现问题及时解决。睡眠形态紊乱:与环境改变有关评估患者睡眠的情况。创造良好的睡眠环境,保证睡眠环境的安静。建议患者采取睡前热水泡脚,教会患者放松疗法。必要时给予睡前镇静药物。知识缺乏:缺乏冠心病的预防保健知识。评估患者的有关疾病知识了解的情况。指导患者对冠心病的保健知识的认识,给予有针对性地讲解,并发放所用药物和护理措施的书面材料。避免冠心病的诱发因素。每日进行适量活动。
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