药物所致运动障碍2017

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1、迟发性运动障碍的诊疗进展(Updateontardivedyskinesia)江西省精神卫生中心江西省精神病院郭中孟主任医师2017.11讲座提纲抗精神病药物治疗的神经科学基础药物所致运动障碍的类型TD的流行病学TD的病理生理学机制TD的诊断、评估与检测预防与治疗抗精神病药治疗的神经科学基础1.KandetERetal.PrinciplesofNeuralScience2.StahlSM.EssentialPsychopharmacologyEPS发生机制StahlSM.EssentialPsychopharmacologyEPS类型药物所致肌张力障碍表现斜颈/颈后倾咬

2、牙/张口困难躯干和四肢肌张力障碍眼睑痉挛（不自主眨眼）眼动危象舌咽神经痉挛呼吸喘鸣/发绀药物所致类帕金森病症状肌强直震颤动作迟缓姿势异常流涎TD的概念“迟发性运动障碍（tardivedyskinesia，TD）”是由Faurbye等于1964年创立的，它是一组潜在的不可逆性（50%）、不自主活动增多，特别是在口面部，发生在长期抗精神病药（发生率约35%），而且它是抗精神病药治疗的一个重大局限性。TD是一种严重的、通常可致残的运动障碍，由所有阻断多巴胺（DA）受体的药物（包括氯氮平）引起。Soares-WeiserK,FernandezHH.Tardivedyskines

3、ia.SeminNeurol2007;27:159–169.TD的特征(1)口面运动障碍◆舌头的突出或扭曲◆咂嘴/噘嘴◆鼓腮◆颌咀嚼运动◆扮怪相/做鬼脸TD的特征(2)肢体与躯干运动♦无目的、不自主舞蹈样运动♦四肢手足徐动症♦肢体和轴向张力障碍♦步态异常♦脊柱前弯♦耸肩♦骨盆旋转运动TD的流行病学TD的高危人群TD的风险因素年龄女性长期（＞3个月）使用高剂量的抗精神病药以往存在心境障碍认知障碍酒精与物质滥用合并使用锂盐和抗帕金森氏病药物糖尿病HIV阳性使用典型抗精神病药早期出现EPS症状既往ECT治疗JesteDV,etal.Riskoftardivedyskinesi

4、ainolderpatients.ArchGenPsychiatry.1995;52(9):756–765.可致TD的药物（1）可致TD的药物（2）可致TD的药物（3）TD的病理生理学机制假设（1）TD的病因生理学假说主要包括以下三个♦多巴胺受体超敏♦GABA不足♦氧化应激□然而，每种理论的证据均存在冲突。谷氨酸和阿片类递质可能也参与了TD的病理生理学。TD的病理生理学机制假设（2）多巴胺受体超敏假说长期使用抗精神病药阻断DA2受体可导致该受体合成的代偿性增加（如上调），进而导致黑质纹状体通路多巴胺能敏感性的继发性升高。支持这一假说的证据较广泛，包括啮齿类动物VCM模型

5、，DA系统相关基因（如COMT,DRD2,VMAT2）与TD的相关性，以及VMAT2抑制剂治疗TD有效。TD的病理生理学机制假设（3）GABA能不足假说控制运动功能的神经回路GABA能不足，可能是TD的潜在机制。来自啮齿类动物及非人类灵长类动物模型的一些证据支持该假说。人类研究也显示，TD患者谷氨酸脱羧酶（GAD）活性降低，导致GABA合成减少。然而，同样有研究对该理论提出了质疑，临床试验证据同样不支持GABA能激动剂针对TD的疗效。TD的病理生理学机制假设（4）氧化应激假说抗精神病药治疗可导致活性氧类/自由基合成的增加，击溃了纹状体的内源性抗氧化防御系统，造成神经毒性

6、及细胞凋亡。支持该假说的证据包括MnSOD基因（抗氧化酶）与TD的相关性，以及抗氧化剂（高剂量维生素B6、维生素E、银杏叶提取物）治疗TD的轻微疗效。TD的病理生理学机制假设（5）TD的诊断标准（DSM-5,2013）患者有使用神经阻滞剂至少数月的历史，且至少连续数周出现不自主运动。这种不自主运动可表现为手足徐动样运动、舞蹈病样运动，或表现为典型的舌、下颚及四肢运动。TD通常表现为口面部不自主、重复、无目的的运动，如咀嚼、撅嘴咂嘴、吐舌、做鬼脸、鼓腮等，还可表现为手指、胳膊、腿的屈伸扭转动作）。用于诊断TD的Schooler-Kane标准（1982）TD的评估量表不自主

7、运动的严重程度（轻、中或重度）必须使用标准的评定量表来决定：★辛普森运动障碍量表（SimpsonDyskinesiaScale）★锥体外系症状评定量表（ExtrapyramidalSymptomRatingScale）★异常不自主运动量表（AIMS，AbnormalInvoluntaryMovementScale）这些量表有助于识别并评估不自主运动的严重程度。临床实际评估时，应将量表与诊断标准结合运用。定期监测与评估美国精神病学会（APA）指出，所有服用抗精神病药的患者都应定期评估运动障碍。服用第一代抗精神病药的患者每6个月评估一次；服用