3+x家庭责任医生团队服务实施方案(草案)

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1、“3+X”家庭责任医生团队服务实施方案为进一步深化医药卫生体制改革，促进社区卫生服务模式的进一步转变，提高医疗服务体系整体效率，实现“健康镇江2015”人人享有基本医疗卫生服务行动目标，根据镇江市相关文件精神，特制定以下实施方案。一、指导思想通过开展“3+X”家庭责任医生团队服务，整合社区卫生服务机构、集团医院和社会力量等各方人力资源，共同参与全科医生团队服务，优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生与社区居民“一对一”的契约式服务关系，使居民获得连续、便捷、主动、全程的基本医疗和公共卫生服务，促进社区首诊、双向转诊和公立医

2、院与社区卫生服务机构分工协作机制形成，使全科医生真正成为居民健康的“守门人”。二、工作目标1、组建10支“3+X”家庭责任医生全科团队。2、年内完成辖区所有社区居民健康服务签约任务，其中60岁以上老人、救助对象、慢病患者和0-7岁儿童等重点人群签约率达到95%以上；建立2万份规范化居民电子健康档案；3、社区上转医院病人通过责任医生预约服务率达到90%以上。-6-三、服务模式1、团队构建：“3+X”家庭责任医生团队服务是以全科医生为主体，医疗集团医院、社会各方人力资源为支撑，以社区居民健康管理为服务内容，以契约式服务为形式的新型医疗保健服务

3、模式。其中“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于3人；“X”由集团医院下派医生、护士、行政人员，及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者。2、服务对象：按照本辖区域的范围、常住人口、服务数量等情况确定，每个组建的全科团队为所划分的相对固定社区居委会提供服务。一般每个团队服务1000户家庭、3000人左右。3、职责分工：全科团队中的“3”负责团队日常事务，承担主要工作职责；“X”根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、上级医院预约

4、服务等。4、服务方式：每个团队每周上门服务不得少于3天。要加强与居民的联系和沟通，通过全科医生移动工作站等现代化工作手段，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。四、服务内容-6-全科团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括：1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。3、规范管理慢性

5、病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导；0～3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育

6、指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康-6-教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。9、协助社区管理部门拓展社区服务。10、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。五、进度安排1、方案制定阶段：3月6日前完成前期准备工作，完成实施方案制定和协议文本起草。2、宣传发动阶段：3月7日召开家庭责任医生团队服务推进会，全面动员部署；从3月7日起通过张贴告示广泛宣传“3＋X”家庭责任医

7、生团队服务的目的意义和举措，营造舆论氛围，形成广泛影响。3、组建团队阶段：2月15日至3月4日，和医疗集团相互配合，完成10支全科团队组建，明确划分团队服务片区，在服务片区公示全科团队名单和联系方式；参加由市卫生局组织的家庭责任医生团队业务知识培训。4、全面签约阶段：3月至7月，各团队通过上门、门诊服务、计划免疫、健康体检、学校、居委会统一组织等方式，开展签约工作。5月底完成2万人签约，其中60岁以上老人、救助对象、慢病患者和0-7岁儿童等重点人群签约率达到95%以上；7月底全面完成。-6-5、考核完善阶段：4月至10月中旬，接受区卫生局

8、对工作进展情况进行监督检查。加大推进力度，对发现的问题、及时解决，完善工作机制，建立长效机制。六、保障措施1、加强组织领导。成立家庭责任医生团队服务工作领导小组，负责家庭责任医生团队服务的管理