复旦大学附属儿科医院进修人员申请及资格审查表

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1、复旦大学附属儿科医院进修人员申请及资格审查表填表日期：　　年　　月　　日姓　　名性别出生年月最高学历行政职务职称政治面貌婚姻状况邮箱邮编住宿情况需不住宿参加工作时间联系电话（区号）单位电话：个人手机：工作单位名称医院等级所在单位详细通讯地址所在单位进修管理部门电话身份证号码微机汉字录入速度何时、何地受过何种专业训练目前从事的专业及工作年限进修科目进修期限学历证书编码发证日期学位证书编码发证日期医师（护士）资格证书编码发证日期医师（护士）执业证书编码发证日期主要学历及工作简历何年何月－何年何月在何学校/名称、何部门职称、职务备注证书审核（接受单位填写）类型复印是否完整证书

2、真实性检查相关管理部门审核身份证□完整□缺项□无异常□待查□伪造学历证、学位□完整□缺项□无异常□待查□伪造医师（护士）资格证□完整□缺项□无异常□待查□伪造医师（护士）执业证□完整□缺项□无异常□待查□伪造申请人所在单位的情况儿科病床数儿科医师人数专科病床数(拟申请进修的专业)专科医师人数(拟申请进修的专业)儿科门诊量(人次/日)专科门诊量(人次/日)申请人在拟进修专业方面的工作基础进修目标（主要进修内容）申请人签名：（签章）填表日期：年月日选送单位医务部门意见政治思想及医德医风表现：业务能力：所在单位医务部门负责人签名：（公章）年月日选送单位意见该同志符合本表“说明

3、”第1项中的进修基本条件，同意该同志进修专业年。该同志所报材料若不属实，我单位愿承担一切后果和全部责任。负责人签名：（公章）　　年　　月　　日拟进修科室意见（培训单位填写）负责人签名：（公章）　　年　　月　　日医务部意见（培训单位填写）负责人签名：（公章）　　年　　月　　日人事部意见（培训单位填写）负责人签名：（公章）　　年　　月　　日教育培训部意见（培训单位填写）负责人签名：（公章）　　年　　月　　日教育培训部制表附件：说明1.进修申请者必须符合以下基本条件：（1）政治合格(无违纪记录和违法倾向,不练习法轮功)，职业道德良好,身体健康.（2）进修人员所在单位，应是区县

4、级医院（含）以上（3）临床医疗进修人员应具有大学本科以上（含本科）学历，具有拟进修专业3年以上工作经历（4）医技科室进修人员应具有大专(含大专)以上学历,具有拟进修专业3年以上工作经历.（5）护理进修人员应具有大专（含大专）及以上学历毕，具有拟进修专业2年以上工作经历.（6）临床医师必须具备《执业医师资格证书》、《执业医师执业证书即注册证书》，临床护士必须具备护士执业证书（注册），技术人员须具备相应上岗资格证书。（7）年龄在50周岁以下，具有基本的微机操作技能2.有效申请包括：（1）进修生资格审查表1份（A4纸张，可在网上下载，网址：http://ch.shmu.edu

5、.cn）（2）附件1套：最高学历《毕业证》和学位证、有效身份证件（正反面）、《执业医师资格证书》、《执业医师执业证书》、护士执业证书（注册）、上岗资格证书（医技人员）、本人职称有效证件复印件（A4纸张）各1份。表格填写不得缺项，附件不得缺少，否则申请无效。3.每年2次定期集中招收进修生，时间安排如下：审查录取时间报到时间岗前培训时间进入科室时间第一批7月中旬8月下旬8月下旬8月30日第二批1月中旬2月下旬2月下旬2月28日4.进修申请受理部门：教育培训部（邮编：201102电话：021-64931916）