复旦大学附属儿科医院.doc

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1、复旦大学附属儿科医院住院医师规范化培训基地学员报名登记表报名基地：□儿科基地□儿外科基地基本情况姓名性别民族（贴照片处）出生年月生源地政治面貌毕业学校毕业时间是否应届毕业生身份证号健康状况(既往病史)　手机e-mail户口地址婚否通讯地址邮政编码(大学及以上经历)教育及工作情况起止日期（*年*月～*年*月）学校/单位名称（注明研究生类型）专业/职务学历/学位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外语水平　医师资格证取得时间执业医师注册时间获奖情况　科研工作经历及论文发表情况　入学前户籍情况□本市（城镇/非城镇）□外省（城镇/非城镇）是

2、否申报本市户籍□是□否在上海缴纳养老金情况□已缴□未缴在上海缴纳公积金情况□已缴□未缴请抄写“我承诺以上信息真实可靠。”签字：日期：