带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识

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1、带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识定义带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN)定义为带状疱疹(HerpesZoster,HZ)皮瘆愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。PHN的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异。带状疱疹的年发病率约为3～5‰。约9%～34°%的带状疱疹患者会发生PHN。带状疱瘆和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发生PHN，70岁及以上者中则可

2、达75%。发病机制带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒(Varicella-ZosterVirus，VZV)，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱瘆。受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。临床表现1.疼痛的临床表现带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：疼痛部位：常见于单侧

3、胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部，其中胸部占50%，头面部、颈部及腰部分别各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。疼痛特征（1）自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。（2）痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。（3）痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。（4）感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动

4、觉异常，感觉迟钝或减退。病程30%～50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。诊断主要依据带状疱瘆病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。鉴别诊断需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。治疗PHN治疗目的是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应

5、避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。1.药物治疗本共识推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗（1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。加巴喷丁的起始剂量为每日300mg，常用有效剂量为每日900～3600mg，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢

6、滴定至有效剂量。（2）三环类抗抑郁药(TCAs)（2）三环类抗抑郁药(TCAs)三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性（窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死），限制了其临床使用。最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg。应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿留、

7、自杀等高风险患者应慎用。（3）利多卡因贴剂利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者痛觉。利多卡因贴剂起效快（≤4h）。（4）曲马多曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。曲马多可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。（5）阿片类镇痛药临床研究数据表明阿片类镇痛药可以有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超

8、敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇