治疗及控制临床疼痛

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1、第12章治疗及控制临床疼痛一个烫伤的3岁小女孩的疼痛行为临床疼痛治疗疼痛的行为及其认知疗法催眠和洞察治疗疼痛的物理治疗和刺激疗法一、临床疼痛需要进行专业治疗的疼痛称为临床疼痛。当疼痛是急性疼痛时，医生通过减轻病人的疼痛，使得治疗过程过程顺利，减轻患者的压力和焦虑，帮助其更快恢复；当疼痛持续存在并转为慢性疼痛时，患者对疼痛性质的感知会发生变化，患者更易变得沮丧、愤怒、失去信心、绝望、病急乱投医，甚至自杀。心理失调状态引起患者生活方式、工作状态及家庭关系的变化。慢性疼痛综合症（StevenSanders）相关的组织损伤或刺激持续抱怨疼痛行为

2、，并采取保护性行为；日常生活被扰乱，如活动减少或反复发生大的波动；生活、婚姻、工作、娱乐活动受到干扰；过量服用药物，或反复做手术来缓解疼痛；睡眠模式被干扰；焦虑和抑郁程度增加。总体来说，病人出现症状越多，心理失调就越严重。二、治疗疼痛的行为和认知疗法严重的、导致残障的、保守治疗无效的慢性疼痛，才选择手术治疗。医生们不提倡长期使用疼痛镇静类药物：第一，药物往往都有副作用，而且会引起心理上甚至生理上的依赖性；第二，单独使用药物并不能有效的控制疼痛，还需其他方法。有3个方面的研究证明疼痛患者还需要其他非药物帮助：第一，关于应对模式的研究发现，

3、慢性头痛的患者比没有头痛的对照组更易采用不良方法来应对压力源；第二，在药物治疗前感到很绝望的病人比绝望程度较轻的对照组应用药物治疗效果差；第三，安慰剂似乎对疼痛有作用。总之，对于慢性疼痛的病人，在药物治疗同时，可与其他健康保健人员合作。二、治疗疼痛的行为和认知疗法门控理论使临床工作者明白，疼痛控制不仅可以通过生物化学途径直接改变感觉输入，还可以通过改变动机和认知活动来实现。心理治疗师可以帮助病人：更有效的应对疼痛及其他压力源；减轻病人对止痛剂的依赖性。二、治疗疼痛的行为和认知疗法（一）行为治疗制止个体的疼痛行为，并加强和巩固恰当的、好的

4、行为。条件反射途径主要有两个目标：1减少病人对止痛药物的依赖（WibertFordyce固定给药时间，将药物给予和需求分开）2减少与慢性疼痛相关的残障二、治疗疼痛的行为和认知疗法条件反射法可以成功的减少病人的疼痛及药物用量并增加他们的活动能力。条件反射方法的局限性：在条件反射干预停止后，一些病人会恢复到原来的消极状态中，再次出现疼痛行为；其次，条件反射的方法并不对所有慢性疼痛的病人都有效。更适用与慢性复发性疼痛及慢性难治性良性疼痛，不适合慢性渐进性疼痛患者。同时，若患者或身边的人不愿意参与，或患者能够获得残疾补助金，这种方法很难起效。二

5、、治疗疼痛的行为和认知疗法（二）放松疗法和生物反馈疗法原理：压力生理改变慢性疼痛的急性发作。如头痛经典观点认为，偏头痛是脑部血管扩张所致，而紧张性头痛是头皮、颈部及其肩部肌肉持续收缩所致。由于压力和生理活动在引起头痛方面有关联，因此应用逐步肌肉放松和生物反馈的方法来控制疼痛。渐进性放松让病人将注意力集中在特定的肌群，交替的收缩和放松这些肌肉。如肩颈肌和额头生物反馈通过监测仪器反馈的信息，尽量去主动控制一项身体功能（如心率）。其中有两项生理活动的控制在疼痛控制中备受关注：一是肌肉紧张性，用来治疗紧张性头痛。患者通过肌电图反馈信息，学会控制

6、特定肌群（额头及肩颈肌）的紧张性；二是动脉收缩和扩张，用来治疗偏头痛。患者以头部或手指皮肤温度作为反馈信息，控制血管的收缩和舒张。对放松疗法和生物反馈疗法研究结论的澄清：第一，尽管研究证明这两种方法可以缓解多种疼痛，如关节痛、幻肢痛等。但这方面研究更多关注头痛。对于偏头痛，将两种方法结合应用的效果和用药物控制血管扩张的效果差不多。第二，这两种方法在缓解头痛方面的效果差不多，放松疗法对于偏头痛效果更好，而生物反馈疗法更适于紧张性头痛。对放松疗法和生物反馈疗法研究结论的澄清：第三，由于患者不同治疗效果差异大，因此在治疗前对效果的预测是很重要

7、的。研究表明多数孩子及具有某些特定的心理生理模式（如疼痛和肌电图有高度相关性）的患者跟适合生物反馈法。第四，患者的想法、信念和自然认知等因素也在放松和生物反馈疗法中有一定作用。认知疗法人们在经历疼痛时想什么？人们的应对疼痛有哪些特点？个体在应对疾病的方式上存在差异；家人和朋友无意中会加强病人的某些行为而忽略另一些行为，从而影响病人的应对模式；慢性疼痛的对病人的影响还取决于病人对自身情况的看法；个体的认知会影响到疼痛的应对方式。认知疗法1分心通过关注非疼痛刺激，而使注意力从不适的体验上转移的方法。更适用于轻、中度疼痛或急性疼痛。影响分心的

8、因素：分散注意力的多少分心的活动是否感兴趣分心的刺激是否真实形象。认知疗法2想像是通过在脑中想象与疼痛无关的或相反的情景来减轻不适的方法（虚幻）。适合于中、轻度疼痛，想象力丰富的人。认知疗法3再定义将疼痛唤