bis与平衡麻醉ppt课件

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1、BIS监测与平衡麻醉复合麻醉与麻醉学发展新型药物的不断出现推动了麻醉学的持续发展；复合麻醉技术是麻醉学发展的标志致一，所带来的麻醉管理新问题，引发我们对全麻机制、麻醉本质、麻醉成分等理论的再认识，其中麻醉深度的判断及监测成为这些研究这些问题的关键；BIS的出现对理解和解决上述问题提供了一定帮助，但并不完善，“只有更好，没有最好”。复合麻醉单一药物发展到复合用药单一技术发展到联合技术多模式：静脉复合静吸复合吸入复合全麻与阻滞的联合复合麻醉的意义积极的方面：麻醉的可控性更强，效果更完善，安全性更高，管理更容易；另一方面：麻醉管理变得

2、既“过于简单”而实际又更加复杂，使单一的监测指标有时变得意义很小甚至毫无意义；麻醉基本理论（麻醉本质、麻醉成分、麻醉深度）的再学习，再提高。麻醉定义与麻醉深度1846年OliverWendellHolmes首先创用麻醉一词描述一种能施行外科手术的新现象，这种现象是病人对外科手术创伤不能感知的状态（thestateinwhichapatientisinsensibletothetraumaofsurgery）1847年Plomley首先提出了麻醉深度的概念，将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋（有或无意识）和较深的麻醉麻醉学发展---伴

3、随着药物的出现现代麻醉学开端1846Morton(1842Long乙醚)1847Snow《乙醚吸入麻醉》提出麻醉分期，将乙醚麻醉分为五级乙醚麻醉分期Guedel（1937）：称之为经典麻醉分期，它奠定了麻醉深度和麻醉成分理论的基础，对麻醉管理起到了重要作用。乙醚麻醉分期是以横纹肌张力为主的体征，包括躯体肌肉张力、呼吸型式和眼征，分为四期：一期:痛觉消失期（镇痛期）二期:谵妄兴奋期三期:外科手术期，由浅至深又分为四级四期:延髓麻醉期外科麻醉期---三期（1-4级）由兴奋转为安静，在大脑皮质功能抑制的基础上，皮质下中枢（间脑、中脑、

4、脑桥）自上而下逐渐受到抑制，脊髓则由下而上被抑制；呼吸转位规则开始，至接近停止为止；脉搏、血压平稳反射活动减弱肌肉松弛三期二级眼球固定为本级开始的标志；在眼睑反射、吞咽及呕吐反射消失（中脑、脑桥及延脑的呼吸中枢抑制）的基础上，腹膜反射消失（脊髓抑制上升至腰段）；呼吸血压正常（延脑生命中枢尚未受到影响）；肌肉松弛，可进行大多外科手术。现代麻醉的四要素麻醉镇静镇痛肌松反射抑制全麻四要素1）意识消失2）良好（足够）的镇痛3）肌肉松弛4）过度反应的抑制乙醚与麻醉成分感觉阻滞---镇痛：麻醉的首要目的意识的抑制---意识不存在运动神经阻滞

5、---肌松自主神经反射的抑制“如果乙醚去掉了不良作用，应该是最理想的麻醉药”。为什么？因为：一种麻醉药的吸入就可满足全身麻醉的所有要素，且有典型的分期分级征象，无需任何仪器监测，就可知道麻醉处在何种深度，根据手术的需要任意调控。全麻的本质---意识Prys-Roberts（1987）将麻醉要素分为两部分：意识的消失为麻醉的本质部分，使病人对手术刺激无感知，手术后对疼痛无回忆；对伤害性刺激反应的抑制为麻醉的辅助部分，包括：疼痛的控制、肌肉的松弛、自主反应的抑制，可以通过不同的药物有针对性地分别达到；奠定了复合麻醉的理论基础。麻醉性

6、镇痛药1803年Serturrer从阿片中分离出吗啡芬太尼家族麻醉学发展---肌松药的出现（里程碑）肌松药（1935年King从植物中分离出箭毒，1942年用于临床）改善了麻醉效果，避免了深麻醉，使麻醉变得“更容易、更可控”；成为现代复合麻醉的重要组成部分。肌松药带来的问题肌张力和肌肉运动是判断乙醚麻醉分期分级的重要指标，肌松药的出现失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征：1）肌肉张力2）呼吸（频率和容量）乙醚麻醉分期的临床实用价值明显降低甚至已经不存在；使麻醉深度的判断成为复合麻醉的难题。临床麻醉关注问题的变化1945年Lanc

7、et杂志的论述讨论了肌松药带来的新问题。之后文献中就陆续出现了术中知晓（awareness）的报道；麻醉的危险在此以前的100年间害怕过深，而以后就变得担心太浅；探讨新的监测技术能可靠的知道手术中病人的意识状态，保证全麻中无知晓。MAC与吸入麻醉现代麻醉是以吸入麻醉开始的，MAC的出现较好的解决了吸入麻醉的监测问题。Prys-Roberts独特见解（1987）疼痛是清醒状态下对伤害性刺激的感觉，而麻醉是一种药物诱导的无意识状态，意识一旦消失，病人就失去了对伤害性刺激的感知且不能回忆，也就没有疼痛。意识不存在的全麻的本质；意识消失

8、是阈值性（全或无）现象，故麻醉不存在深度。意识消失的阈值究竟是多少?用何种手段来监测？其标准是多少？从临床角度讲，合适的标准应该是术中无感知，无知晓，术后无回忆。这显然都是对意识而言的，没包括血流动力学的反应。全麻的定义与意识水平全麻中最本质的东西是意识的不存在