稳定型心绞痛王丽艳

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1、稳定性心绞痛黑龙江省农垦总医院心血管病科王丽艳心绞痛分型：心绞痛劳力型心绞痛自发型心绞痛混合型心绞痛稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗死后心绞痛心绞痛的分型稳定性心绞痛-稳定劳力性心绞痛不稳定性心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛：在冠脉狭窄的基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。正常心脏生理心脏予以机械刺激不引起疼痛心肌缺血缺氧则引起疼痛影响心肌氧耗因素心

2、肌张力、心肌收缩强度和心率“心率×收缩压”为估计心肌氧耗指标正常心脏代谢（1）心肌产能要求大量的氧供心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌细胞摄取血液氧含量65～75％其他组织则仅摄取10～25％氧供需再↑难从血液中更多地摄取氧依靠增加冠脉血流量来提供正常心脏代谢（2）正常情况冠状循环有储备力量血流量可随生理情况而变化剧烈体力活动冠脉适当扩张血流量可↑到休息时6～7倍缺氧时冠脉扩张，血流量↑4～5倍发病机制AS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性↓血流量↓，且对心肌供血量相对地比较固定心脏负荷突然↑，心肌氧耗量↑冠脉发生痉挛突然发生循环血流量↓严重贫血（携氧量不足）心

3、绞痛多数情况下，劳累诱发心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生疼痛机制对心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则引起疼痛。产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。临床表现症状心绞痛以发作性疼痛为主要临床表现，疼痛的特点为：部位主要在胸骨体上段或中断

4、之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴有濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉的停止原来的活动，直至症状缓解。诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷。吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天的劳累之后。持续时间疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，少有超过15分钟，如超过30分钟，考虑心梗。一般在停止原来原来诱发症状的活动

5、后即可缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解，一般1～3分钟，超过5分钟不缓解，则心绞痛可能性很小。心绞痛放射部位体征表情焦虑、皮肤冷或出汗，被迫停止活动心率增快、血压升高有时出现第四或第三心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。辅助检查心脏X线检查无异常或见心影增大、肺充血等。心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。1静息时心电图一半在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。2心绞痛发作时的心电图绝大多数患者可出现暂时

6、性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下容易缺血，故常见ST段压低0.1mV（1mm）以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。变异型心绞痛发作时可见有关导联ST段抬高。3心电图负荷试验最常见的运动方式为分级踏板或登车，心电图表现以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续两分钟作为阳性标准。运动中出现心绞痛步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应停止运动。4心电图连续监测（Holter）从中发现心电图ST－T改变和各种心律失常。心肌缺血ECG表现放射性核素检查201Tl-心肌显像冠状动脉造影金标准一般认为，管腔直

7、径减少70％～75％以上会严重影响血供，50％～70％者也有一定意义。冠脉内超声其他诊断发作性胸痛诱发方式：多因劳累、情绪激动的当时持续时间：数分钟一般<20分钟缓解特点：休息或含化硝酸甘油数分钟(<5)ST-T改变症状相关的、一过性、动态的诊断要点必要时借助动态心电图、负荷心电图、负荷超声、冠脉造影明确诊断鉴别诊断急性心肌梗死部位相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图中有ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查有白细胞、血清心肌酶增高。鉴别诊断心脏神经征为短暂的刺痛或持久的隐痛，患者常喜欢不

8、时的吸一大口气或作叹息性