甲状腺疾病护理ppt课件

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甲状腺疾病病人的护理1 2 甲状腺疾病形态异常：甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌功能异常：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症3 教学目标了解甲状腺功能亢进、减退症的概念、分类、病因、发病机制熟悉临床表现及辅助检查掌握甲亢治疗原则、主要的护理诊断及护理措施掌握甲状腺癌的护理措施4 位置：甲状软骨下方气管软骨前面形态：呈“H”状，似蝴蝶左右侧叶及中间的峡部组成第一节概述5 结构-被膜内层被膜外层被膜真假被膜间隙内：疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺甲状腺固有被膜，紧贴腺体——真被膜甲状腺外科被膜，属气管前筋膜该筋膜形成甲状腺——假被膜6 甲状旁腺7 甲状腺的解剖（后面观）8 甲状腺血供与神经支配——分布于甲状腺、甲状旁腺、气管和食管——分布于侧叶前面9 神经支配喉返神经喉上神经迷走神经支配声带运动-声嘶内支（声门裂上喉粘膜感觉丧失）——误咽、呛咳外支（环甲肌瘫痪——音调降低）10 生理功能合成、储存和分泌甲状腺激素，调节机体代谢甲状腺素主要作用促进新陈代谢、增加组织耗氧量及产热参与物质、能量代谢促进生长发育和组织分化（长骨、脑、生殖器官）提高中枢神经系统兴奋性11 甲状腺功能轴控制系统（维持甲状腺功能稳定的重要环节）下丘脑→TRH︱垂体→TSH︱甲状腺→TH（T3T4）除单纯的下丘脑刺激调节外还有一个负调节治疗中加服甲状腺素片机理利用这一调节系统抑制合成（补充外源性T3T4，内源T3T4减少，甲状腺休息、萎缩了）12 甲状腺自身调节系统食物碘入循环氧化酶活性碘+络氨酸基碘化络氨酸MIT、DIT氧化酶T3T4（三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸）与甲状腺球蛋白结合储存于甲状腺滤泡亢术前碘剂作用机理：①甲抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，不抑制它的合成②减少甲状腺血流量，使腺体充血减少,甲状腺变小变硬，易于手术操作不准备手术者，禁服碘剂，仍合成，一旦停用，甲状腺滤泡内T3T4大量入血——症状加重甲状腺摄取13 感受器调节感受器中枢下丘脑甲状腺素14 第二节甲状腺功能亢进症hyperthyroidism15 定义及分类由多种原因导致血液循环中甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征分类Graves病（GD）最常见多结节性甲状腺肿甲状腺自主性高功能腺瘤碘致甲状腺功能亢进滤泡状甲状腺癌16 病因和病理生理17 病因是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病，在遗传基础上因精神刺激（应激因素）而诱发遗传因素家族发病倾向免疫因素合成针对自身甲状腺抗原的抗体应激因素精神刺激、感染、创伤可诱发体内免疫功能紊乱18 甲状腺：对称性弥漫性增大，血管增生、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞成乳突状伸入滤泡腔眼：脂肪、淋巴、浆细胞浸润，肌细胞内黏多糖与透明质酸增多；肌纤维增粗、透明性变及断裂胫前粘液性水肿：肥大、吞噬、成纤维细胞浸润，糖蛋白、酸性葡萄糖聚糖沉积其他：肝脂肪细胞浸润、门静脉周围纤维化、肝硬化，破骨细胞活性增强病理生理19 二.临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征特殊临床表现及类型20 多食善饥身体瘦,怕热多汗手颤抖，性情急噪脾气坏，心慌气急脉细速，甲状腺大眼球突，脉压差大见血流，T3、T4若增高，诊断甲亢错不了21 高代谢综合征：基础代谢率（BMR）增高：病人表现为乏力、怕热多汗、多食易饥、消瘦、低热、皮肤温暖而湿润。糖耐量异常，糖尿病加重精神神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、记忆力减退、偶尔表现为寡言抑郁、神情淡漠等1.甲状腺毒症表现（与病情程度成正比）22 1.甲状腺毒症表现（与病情程度成正比）心血管系统：心悸、胸闷、气短，心动过速、脉压增大，周围血管征，严重者出现甲亢性心脏病消化系统：食欲亢进、多食消瘦。稀便、排便次数增多。重者可以有肝大、肝功能异常血液系统：周围血淋巴细胞绝对值、百分比及单核细胞增加，但白细胞总数偏低；血小板寿命短可致紫癜；贫血运动系统：周期性瘫痪，多见于青年男性，伴有低血钾；重症肌无力；骨质疏松23 1.甲状腺毒症表现（与病情程度成正比）生殖系统：女性：月经减少、闭经等男性：阳痿偶有乳房发育等皮肤及肢端：皮肤光滑细腻，温暖湿润，毛发稀少，颜面潮红，颈面部红斑。杵状指、指端粗厚症，为GD的特征性表现之一24 2.甲状腺肿大呈弥漫对称性、质软、无压痛随吞咽动作移动肿大程度与甲亢程度关系不大甲状腺震颤和杂音为本病较特异的体征25 26 3.眼征（突眼程度与甲亢程度关系不大）▲单纯性突眼（良性突眼）突眼度<18mm，瞬目减少；向下看，上眼睑不能随眼球下落向上看，前额皮肤不能皱起看近物，眼球辐凑不良27 浸润性突眼（恶性突眼）突眼度＞18mm，不对称；眼部不适症状明显；其余同良性突眼。3.突眼（突眼程度与甲亢程度关系不大）28 甲亢时各系统亢进的表现消化系统食物亢进、肠蠕动↑、腹泻、体重↓心血管系统心悸、HR↑、脉压↑（甲亢心）、房颤等房性心律失常最常见植物N系统性情急躁、易怒、多汗生殖系统内分泌紊乱内分泌系统早期血ACTH、尿造血系统WBC↓、BPC↓、甲危时WBC↑骨骼肌肉甲亢性周期性麻痹（青年男性）、骨质疏松—尿钙（骨质疏松脱落而来、磷↑，血钙N物质代谢各异29 4.特殊临床表现及类型甲状腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心脏病：主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常（以房颤最常见）淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢妊娠期甲亢胫前粘液水肿：“橡皮腿’’30 甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现）★诱因应激状态(精神刺激、感染）严重躯体疾病口服过量TH制剂术前准备不充分手术中过度挤压甲状腺31 甲状腺危象（甲亢恶化的表现）★早期表现为原有甲亢症状加重原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关最主要原因是术前准备不充分诱因各种应急状态（感染、手术、创伤、精神刺激）多发于较重甲亢未予治疗或治疗不充分症状（12个字）上吐下泻、高热大汗、谵妄、昏迷化验T3、T4↑，TSH↓，白C↑，中性粒C↑治疗病因治疗，丙硫氧嘧啶（首选，对妊娠、小儿无影响）、碘剂（抑制释放、不抑制合成）、吸氧（高代谢）普奈洛尔（减慢心率，B-受体阻滞剂）、氢可（促进应激）、降温（一般只用物理降温）32 淡漠型甲亢发病老年女性症状眼征——不明显甲状腺肿——不明显代谢亢进——不明显，发呆抑郁，食欲↓消瘦心律失常——房颤，可合并心绞痛，心梗易导致甲危Graves病好发20-50岁女性Graves眼病好发于男性甲亢性周期性瘫痪好发于20-50岁女性淡漠型甲亢好发于老年女性33 T3型甲亢T3↑FT3↑TSH↓由于是甲亢摄碘率是增高的临床表现：与寻常甲亢同，在碘缺乏区和老年人群中常见34 妊娠甲亢T3T4↑常与TBG（甲状腺结合球蛋白）结合后储存起来妊娠时TBG含量↑，导致没与它结合的增高妊娠甲亢的诊断——FT3、FT4和TSH不查T3T435 四、辅助检查36 实验室检查FT3FT4判定甲功状态的敏感指标,不受TBG影响，直接反应甲状腺功能状态TT3TT4检测甲功的基本指标，易受TBG的影响，但目前仍为最佳指标受TBG影响，使TBG增高时的因素：妊娠、病毒性肝炎（灭活雌激素）反T3T4在外周血的代谢产物。很早时，复发时出现TSH诊断甲亢临床表现，反映甲状腺功能的最敏感指标BMR增高的程度与病情轻重成正比（每个甲亢病人测，5：30AM刚睁开眼时），目的：使手术前降至20%以下吸131I率甲亢——2h吸131I率＞25%，24h吸131I率＞50%正常人——2h＜25%，24h吸131I率＜50%TRAB（鉴别甲亢病因）TSAB（诊断GD）甲状腺自身抗体测定，甲亢全套的指标TSAB（甲状腺刺激抗体）为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的重要指征37 1.血清甲状腺激素测定2.TSH灵敏度差，近年采用IRA(免疫放射分析法)明显提高了测定的敏感性,现已广泛用于甲亢和甲减的诊断和治疗监测3.TRH兴奋试验静注TRH0.4㎎后TSH升高者可排除本病，如不升高则支持甲亢的诊断4.131I摄取率（Thyroid131Iuptake）典型病人3小时>25，24小时>45，且高峰前移。四、辅助检查38 5.T3抑制试验:现已基本淘汰6.甲状腺自身抗体测定有助于甲亢的早期诊断；有助于判定疾病的活动，是否复发以及决定是否停药均具有意义7.影像学检查CT和MRI，对比病情的变化和估计治疗的有效性四、辅助检查39 BMR指病人在清晨、清醒、空腹、静卧、情绪无紧张状态下的能量代谢★8.基础代谢率测定四、辅助检查40 五、治疗要点药物治疗手术治疗放射性碘治疗甲状腺介入栓塞治疗传统中医治疗41 1.抗甲状腺药物及辅助药物治疗作用机制：抑制甲状腺激素的合成常用药物：（1）硫脲类甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）药理作用：阻滞甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子→活性碘，抑制甲状腺素合成（2）咪唑类他巴唑（Methimazole，MM）给药方法和疗程：给药分三个阶段42 常考的甲亢治疗药物丙基硫氧嘧啶妊娠、甲危首选（抑制T3→T4）甲状腺素片治疗中若症状缓解，但甲状腺肿或突眼恶化，可减少抗甲药，加用TH碘剂适用术前、甲危心得安支气管哮喘者禁用，适用术前、甲危、131I治疗前后阿替洛尔支气管哮喘者适用（B1-R阻滞剂、选择性B1受体阻滞剂药物治疗副作用①粒细胞缺乏：MPU最常见，PTU最少见②药疹较多见中毒性肝炎、肝坏死、精神病等43 3.放射性碘治疗作用机制：利用甲状腺高度摄碘的能力，放射性131I被甲状腺摄取后，能放出β射线破坏甲状腺组织而减少甲状腺素的合成与释放，控制甲亢症状治疗方法和剂量：根据甲状腺重量和吸碘率计算治疗前后注意事项：治疗前避免用碘剂及含碘食物或药物44 3.放射性碘治疗并发症：①甲状腺功能减退，分暂时性和永久性甲减两种，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致②放射性甲状腺炎，见于治疗后7－10天；③个别可诱发危象④致突眼恶化45 甲亢治疗药物治疗131I治疗手术治疗轻、中度病情甲状腺轻、中度肿大年龄＜20岁孕妇、高龄甲亢术前和131I治疗前的准备术后复发有不宜131I治疗的成人甲状腺Ⅱ度以上肿大抗甲状腺治疗失效或过敏甲亢手术复发合并WBC，PLT或全血减少甲亢合并糖尿病多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤中、重度甲亢妊娠3-6月长期药物无效或不坚持者停药复发者胸骨后甲状腺肿并甲亢多结节性肿并甲亢显著肿大、压迫症状粒细胞减少——WBC＜3×109/L或N＜1.5×109/L时应停药并给予生白C药46 禁忌症药物治疗药物过敏131I治疗妊娠、哺乳（影响胎儿生长发育）手术治疗青少年病情较轻老年人严重疾患浸润性突眼（只控制甲亢症状与肿大，开刀后可能更突出）合并严重内科疾病妊娠3月前、6月后47 4.甲状腺介入栓塞治疗适应症：①内科抗甲状腺治疗无效②经长期、系统的抗甲状腺治疗甲亢病情反复或无效③行放射性131I治疗或手术治疗指征不明显或紧急征者④甲状腺重度弥漫性增大，难以用药准备者⑤有外科手术指征，但不接受手术⑥不能保证长期服药，需要迅速控制病情者禁忌症：①严重心、肝、肾功能不全，严重高血压未能控制及全身情况严重衰竭者②造影剂过敏者③穿刺入路的动脉闭塞或局部皮肤有疾病者48