胺碘酮指南教学ppt课件

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1、胺碘酮应用指南解读苏州大学附属一院蒋文平2006-101.简史(1)胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在Belgium(Labqz1nc)合成,为含碘苯呋喃衍生物(2)60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛(VasteseagerMetalActaCardiol,Belg.1967:22:483-500)(3)70年代Rosenbaum把它作为III类AAD引入抗心律失常治疗(4)1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF(RosenbaumMBetal:AmJCardiol1976:38:934-941)2.为何

2、现在要制订应用指南(1)90年代后AM使用全球性增长到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％其中欧洲占34.5％北美占32.8％拉丁美洲占73.8％亚洲国家占的比例较小(2)AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速(3)其有效性和安全性有了循证医学证据因此有必要规范它的使用方法、指征(ConnolSTCirculation1999:100:2025-2034)3.药动学特征(1)(1)脂溶性，口服吸收不完全，个体差异大，生物利用度35－65％(2)分布容积大，平均60升/kg，不给负荷量，达到稳态血浓度需265天(3)为起效

3、快，必需给负荷量口服起效2－3天，通常1－3周(7-10克/10-14天)，静注起作用1－2h(4)治疗血浓度1－2.5g/ml，当>3.5g/ml，抗心律失常作用大，但副作用也大药动学特征(2)(5)肝内代谢，去乙基生成DEA，AM和DEA广泛积聚于肝、肺、脂肪、皮肤等组织AM:DEA＝3:2心肌内积蓄为血浓度的10-50倍(6)经胆汁排出，肾脏排出忽略不计，AM、DEA96％与血浆蛋白结合，血透不能排出(7)消除半衰期头50％约3－10天，其余的50％排出的半衰期26－107天(平均53天)(8)AM可经胎盘循环(10-50%)，

4、也能在乳汁内分泌4.AM急性电生理作用(1)(1)阻滞INa，降低Vmax(2)阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性↓降低SAN、AVN自律性，减慢AVN传导↑(3)阻滞-受体活性(4)基本不影响Em、APDAM急性电生理作用(2)(1)抑制INa、IC509.19M阻滞钠通道失活态，使用依赖膜电位下降，INa阻滞加强；过极化，INa阻滞减弱(2)抑制ICa-L，IC5010.38M失活态阻滞，使用依赖(3)对Ito、Ik1基本不受影响延长QT不明显，不诱发TdP(4)AM10M抑制Iks苏大电生理室资料BalserJRetalCi

5、rc.Res.1991:69:519-529KodamaI.Cardiovas.Res，1997:35:13-29.AM急性电生理作用(3)正常心肌与肥厚心肌急性电生理作用还有差别对正常心肌静注AM，表现ICa-L阻滞>INa对肥厚心肌静注AM，表现INa阻滞>ICa-L5.AM慢性电生理作用(1)(1)AM慢性口服突出表现APD延长对A、V、浦氏纤维、SAN、AVN的不应期都有延长(2)AM的慢性电生理作用主要抑制Ik急性作用抑制Ikr>Iks慢性作用抑制Iks>IkrKodamaIetalCardiovasRes1997:35:13-

6、29KamiyaketalCirculation2001:103:1317-1324AM慢性电生理作用(2)AM100mg/kg/d4周(1)Ik电流密度↓25％(2)Iks电流密度↓40.5％(3)Ito电流密度↓32.2％因此慢性AM作用突出表现APD延长苏大电生理室资料基线状态Iks阻滞剂(chromanol)(pajouhM.etal.HeartRhythm2005:2:731－738)Kamiyaketal.Circulation1995:92:3736.AM慢性作用机制(1)降低细胞内T3水平①抑制T3、T4进入细胞②抑制T4

7、转成T3③抑制T3与核糖体结合(2)T3参与膜钾通道的基因表达(如Ikur即Kv1.5)(3)AM干扰了钾通道的功能Iks在室壁复极离散中作用1.动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和Iks2.Ikr在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度主要取决于M细胞的APD3.Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别4.HF或肥厚心肌M心肌Ikr↓，APD延长，复极离散加大，如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小基线Iks阻滞

8、正常心肌心衰心肌正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小Iks阻滞剂应用意义心衰心肌跨壁复极离散加大来自M细胞APD延长Iks阻滞