病历常用分析(心内科)

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1、心梗鉴别诊断(1)心绞痛:心绞痛部位可与急性心肌梗死相同,但性质不及心梗剧烈,且常有劳累、情绪激动、受寒及饱食等诱因,持续时间短,服用硝酸甘油后很快缓解,心电图常无明显改变。但急性心梗疼痛性质更剧烈,可持续数小时,常伴休克、心律失常及心力衰竭,并有发热,含用硝酸甘油多不能使之缓解,心电图面向梗死部位的导联ST段抬高,并有异常Q波,故心梗可能性更大。(2)急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期既有心包摩擦音,心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失;全身症状一般不如心肌梗死严重;心电图除AVR外,其余

2、导联均有ST段弓背向下抬高,T波导致,无异常Q波出现。结合该患查体及心电图改变暂不考虑此疾病。(3)急性肺动脉栓塞:可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克,但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图示I导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著、T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变。(4)急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症,均有上腹部疼痛,可伴有休克。但该患无上述病史,且腹部查体无压痛、反跳痛及肌紧张表现,必要时可行相关检查进一步明确诊断。(5)主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射至背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的

3、血压和脉搏可有明显差异,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。心脏彩超、X线或磁共振显像有助与鉴别。患者目前考虑急性下壁、右室心肌梗死可能性最大,随时有发生恶性心律失常、心源性休克、呼吸循环衰竭、心脏骤停、猝死的可能,反复向家属交代病情,家属表示知情并理解。已提检相关检查,待上级医师查房后进一步明确治疗方案。暂给予吸氧、改善循环、抗凝等对症治疗,同时注意出现心肌梗死后合并乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等并发症的可能。心绞痛鉴别诊断心绞痛尚应与如下疾病相鉴别:①急性心肌梗死,本病疼痛的部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,可持续数小时,常伴

4、休克、心律失常及心力衰竭,并有发热,含用硝酸甘油多不能使之缓解,心电图面向梗死部位的导联ST段抬高,并有异常Q波,结合该患的病史及临床表现,考虑该患为陈旧性心肌梗死,急性心肌梗死可能性小。②其它疾病引起心绞痛:包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、肥厚型心肌病等。这些疾病有相应临床表现,心脏彩超可明确诊断。根据该患临床表现及心脏彩超结果,考虑基本排出此可能性。③肋间神经痛,本病疼痛累及1~2肋间,但不一定局现在前胸,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,用力呼吸和转动身体时疼痛可以加剧,沿神经行走处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉痛,结合该患的临床表现,该病基本可除外

5、。④心脏神经症,本病多见于女性,尤其是更年期女性,病理上无器质性心脏病证据。可有心悸、心前区疼痛、呼吸困难、四肢无力、失眠多梦、多汗及双手震颤等一系列症状;体检常缺乏阳性体征。辅助检查阴性等表现,症状多在疲劳之后,而不在疲劳当时.但需排除其他疾病方能诊断。该患老年女性,心电图示陈旧性下壁心肌梗死,考虑有器质性心脏病,故除外本病。⑤消化系统疾病:食管炎、胰腺炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症等,也可引起胸骨后或上腹部疼痛。结合病史、体征,考虑该患消化系统疾病可能性不大,必要时提检胃镜、消化系统彩超予以明确。心悸原因心悸症状,考虑原因如下:①心脏搏动增强:心脏收缩力增强引起心悸,见于生

6、理性、病理性原因,病理性原因见于心室肥大,如高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大,心脏收缩力增强。此外,心脏收缩力增强,还可见于甲状腺功能亢进、贫血、发热、低血糖症等。②心律失常:各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等,均可发生心悸;高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征,由于心率缓慢,舒张期延长,心室充盈度增加,心搏强而有力,引起心悸;此外,期前收缩、心房扑动或颤动等,由于心脏跳动不规则或有一段间歇,使病人感到心悸。③心脏神经症:由自主神经功能紊乱引起,心脏本身无器质性病变。④冠状动脉粥样硬化使冠脉缺血、缺氧,导致冠脉

7、痉挛,产生心悸、心前区疼痛等表现。窦性心动过缓原因窦性心动过缓常见于如下情况:(1)某些生理状况:如运动员、体力劳动者或正常人睡眠时可有窦性心动过缓;(2)某些心内外疾患:如各种原因引起的颅内压增高、黄疸、粘液性水肿、冠心病、病态窦房结综合征、颈椎病等;(3)某些药物引起:如β受体阻滞剂、利血平、洋地黄等。窦性心动过缓时可有心悸、头晕、乏力等不适感,严重者可有晕厥、心功能不全、低电压、休克等。高血压并发症现患者病情明显好转,但仍需注意平稳有效调节血压,注意防治高血压并发症:(1)高血压危象:

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