病历常用分析(心内科)

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1、心梗鉴别诊断（1）心绞痛：心绞痛部位可与急性心肌梗死相同，但性质不及心梗剧烈，且常有劳累、情绪激动、受寒及饱食等诱因，持续时间短，服用硝酸甘油后很快缓解，心电图常无明显改变。但急性心梗疼痛性质更剧烈，可持续数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，故心梗可能性更大。（2）急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除AVR外，其余

2、导联均有ST段弓背向下抬高，T波导致，无异常Q波出现。结合该患查体及心电图改变暂不考虑此疾病。(3)急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。(4)急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症，均有上腹部疼痛，可伴有休克。但该患无上述病史，且腹部查体无压痛、反跳痛及肌紧张表现，必要时可行相关检查进一步明确诊断。(5)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的

3、血压和脉搏可有明显差异，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。心脏彩超、X线或磁共振显像有助与鉴别。患者目前考虑急性下壁、右室心肌梗死可能性最大，随时有发生恶性心律失常、心源性休克、呼吸循环衰竭、心脏骤停、猝死的可能，反复向家属交代病情，家属表示知情并理解。已提检相关检查，待上级医师查房后进一步明确治疗方案。暂给予吸氧、改善循环、抗凝等对症治疗，同时注意出现心肌梗死后合并乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等并发症的可能。心绞痛鉴别诊断心绞痛尚应与如下疾病相鉴别：①急性心肌梗死，本病疼痛的部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，可持续数小时，常伴

4、休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，结合该患的病史及临床表现，考虑该患为陈旧性心肌梗死，急性心肌梗死可能性小。②其它疾病引起心绞痛：包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、肥厚型心肌病等。这些疾病有相应临床表现，心脏彩超可明确诊断。根据该患临床表现及心脏彩超结果，考虑基本排出此可能性。③肋间神经痛，本病疼痛累及1～2肋间，但不一定局现在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，用力呼吸和转动身体时疼痛可以加剧，沿神经行走处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，结合该患的临床表现，该病基本可除外

5、。④心脏神经症，本病多见于女性，尤其是更年期女性，病理上无器质性心脏病证据。可有心悸、心前区疼痛、呼吸困难、四肢无力、失眠多梦、多汗及双手震颤等一系列症状；体检常缺乏阳性体征。辅助检查阴性等表现，症状多在疲劳之后，而不在疲劳当时.但需排除其他疾病方能诊断。该患老年女性，心电图示陈旧性下壁心肌梗死，考虑有器质性心脏病，故除外本病。⑤消化系统疾病：食管炎、胰腺炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症等，也可引起胸骨后或上腹部疼痛。结合病史、体征，考虑该患消化系统疾病可能性不大，必要时提检胃镜、消化系统彩超予以明确。心悸原因心悸症状，考虑原因如下：①心脏搏动增强：心脏收缩力增强引起心悸，见于生

6、理性、病理性原因，病理性原因见于心室肥大，如高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。此外，心脏收缩力增强，还可见于甲状腺功能亢进、贫血、发热、低血糖症等。②心律失常：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸；高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸；此外，期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸。③心脏神经症：由自主神经功能紊乱引起，心脏本身无器质性病变。④冠状动脉粥样硬化使冠脉缺血、缺氧，导致冠脉

7、痉挛，产生心悸、心前区疼痛等表现。窦性心动过缓原因窦性心动过缓常见于如下情况:(1)某些生理状况:如运动员、体力劳动者或正常人睡眠时可有窦性心动过缓；(2)某些心内外疾患:如各种原因引起的颅内压增高、黄疸、粘液性水肿、冠心病、病态窦房结综合征、颈椎病等；(3)某些药物引起:如β受体阻滞剂、利血平、洋地黄等。窦性心动过缓时可有心悸、头晕、乏力等不适感，严重者可有晕厥、心功能不全、低电压、休克等。高血压并发症现患者病情明显好转，但仍需注意平稳有效调节血压，注意防治高血压并发症：（1）高血压危象：