冠心病诊治误区及介入治疗适应证ppt课件

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1、冠心病诊治误区及介入治疗适应证冠心病急性冠脉综合征慢性稳定型心绞痛急性冠脉综合征不稳定心绞痛冠心病发病年轻化心肌梗死（MI）发病年龄前移，30-40岁MI占住院病人的20%半数突发致残或致命：50%的冠心病首发症状为急性心肌梗死或猝死每100个MI病人，40-45人院前死亡远期预后差心绞痛、心梗后存活病人，如不及时恰当救治生活质量降低、劳动力受损、远期死亡率增加。进行性狭窄血管痉挛斑块破裂,出血,血栓缺血/坏死心肌缺血/坏死性事件急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJet

2、alCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46Mural血栓(不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死)脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓(Q波心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例管腔内“红”血栓：纤维蛋白和红细胞过渡区：纤维蛋白和血小板斑块破裂区“白”血栓：富含血小板富含脂质的粥样斑块溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再闭塞强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂肝素、低分子肝素血栓的病理生

3、理学心肌梗死前斑块的狭窄程度FalkEetal,Circulation,1995.狭窄狭窄狭窄动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被传统因素预测---血脂异常---腹型肥胖---吸烟---缺乏运动---糖尿病---饮食缺少蔬菜水果---高血压---紧张InterheartStudy动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防InterheartStudy美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血管病的有效预防供氧需氧心肌缺血氧的供需不平衡CrossmanDC.Heart

4、.2004;90:576-580.GershBJ,BraunwaldE,BonowRO.In:BraunwaldE,ZipesDP,LippyP,eds.HeartDisease.6thed.2001:1272-1363.冠脉血流减少收缩力心率前负荷后负荷误区一过分依赖现代化检查手段，忽略病史、体检和基本检查方法仅根据心电图ST－T改变诊断冠心病老年人＋心律失常＝冠心病冠心病诊断症状典型心绞痛病史心肌梗死临床评估体征实验室检查心肌酶改变ECG缺血性ST-T改变UCG节段性室壁运动障碍运动ECG、运动核素心肌显像、运动UCG心肌缺血证据冠

5、状动脉CT冠脉狭窄>50%冠状动脉造影（CAG）冠脉狭窄>50%典型心绞痛诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放射，为钝痛多不是尖锐性疼痛范围：拳头或巴掌大，片状而非点状持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级I级日常生活不引起心绞痛发作，重体力活动引起发作II级日常活动轻度受限，在饭后、冷风、情绪激动时更明显III级日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作IV级轻微活动可引起心绞痛，甚至休息

6、时也有发作I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造影III、IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗III、IV级心绞痛有高血压、MI史、糖尿病、休息时ECGST段下移为高危组劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级稳定性心绞痛临床危险分层组别加拿大心脏病医学会心绞痛分类（I～IV）运动试验指标（Bruce或MET方法）发作时ECG低危险组I、IIIII级或6METS以上ST段压低≤1mm中危险组II、III低于III级或6METS，心率>130次/分ST段压低>1mm高危险组III、IV低于II级或4METS，心率<130

7、次/分ST段压低>2mm冠心病心肌缺血评价敏感性特异性运动ECG68%77%运动核素心肌显像85-90%70-75%运动UCG80-85%84-86%冠状动脉造影术----冠心病诊断的金标准能够准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变明确诊断、病变程度，为选择治疗手段提供依据确诊冠心病结论心电图ST-T改变有多种原因老年人心律失常应除外冠心病，但不等于冠心病心电图正常不能除外冠心病冠心病诊断应结合症状及相关检查误区二胸痛不典型，不是冠心病胸痛心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严重冠脉事件胸痛不一定都是心

8、绞痛，需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等误区三介入治疗优于溶栓治疗滥用介入技术，过分强调支架在冠心病治疗中的地位，忽视药物治疗急性心肌