急性心梗的诊断和治疗ppt课件

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1、急性心肌梗死的诊断和治疗急性冠脉综合症（ACS）概述ACS的传统分型传统的冠心病分型包括：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血型心肌病型和猝死型。急性冠脉综合征（ACS）传统分为不稳定性心绞痛（UPA）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI）和心源性猝死。此分型方法为回顾性的，不适合对ACS患者快速分类及有效和恰当处理。从稳定性心绞痛（SAP）到不稳定性心绞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI）是一个连续体，在病理生理上呈波谱样分布，彼此之间存在交叉，也有明显的差别。ACS分型的转变根据AC

2、C/ESC2000年的指南，ACS分为ST段抬高的ACS和ST段不抬高的ACS，取消Q波和非Q波心肌梗死的概念，改为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）。在ST段不抬高的ACS中，如果CK-MB≥正常上限的2倍，应诊断为ST段不抬高的心肌梗死，反之则为不稳定型心绞痛。如以肌钙蛋白作为诊断标准，则出现肌钙蛋白升高者为ST段不抬高的心肌梗死，反之则为不稳定型心绞痛。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高CK-MB升高>2倍CK-MB升高<2倍ST

3、EMINSTEMIUAPACS的发病机制ACS是在斑块破裂的基础上血栓形成的结果。ACS的关键问题并不在于冠脉管腔的狭窄，而在于血栓的形成。没有血栓形成就没有ACS。斑块破裂发生在不稳定斑块或易损斑块基础上。不稳定斑块易损斑块破裂血栓形成ACSACS的治疗决策ST段抬高的ACS开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的ACS避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIST段抬高的ACSVsST段不抬高的ACSST段抬高的MI闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽

4、早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的MI，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS急性心肌梗死（AMI）的治疗历程1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右急

5、性心梗（AMI）的诊断AMI的诊断标准急诊科对疑诊AMI患者诊断程序对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；在10分钟内描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始急诊PTCA。症状：缺血性胸痛，通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散；有时在上腹部、颈部、下颌部等。持续20min以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕。体征：体温，血压，肺底湿罗音，心脏体征：S1，S3，S

6、4，P2。临床检查症状不典型的心肌梗死心力衰竭型心律失常型休克和低血压疼痛部位不典型无痛性心肌梗死迅速评价初始18导联心电图对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。注意：不能为等待心肌标志物检测结果而延误早期再灌注治疗。对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。急性前壁心肌梗死急

7、性下壁心肌梗死急性下侧壁、正后壁心肌梗死非ST段抬高的心肌梗死缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查疑为缺血性胸痛患者18导心电图鉴别诊断阿司匹林嚼服血清心肌标记物检测10min内完成ST段抬高或新发左束支传导阻滞ECG高度怀疑缺血正常或非特征性ECG入院开始再灌注治疗入院开始抗缺血治疗目标：30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA入院时做常规血液检查急诊科留观复查心肌标记物超声心动图有无缺血/梗死证据入院出院有无观察12-24hAMI的诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心

8、肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。血清心肌标记物的测定血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(h)1~22~42~463~46~12敏感时间(h)4~88~128~128~12峰值时间(h)4