152例护理不良事件的原因分析和防范措施

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1、152例护理不良事件的原因分析和防范措施　　【摘要】目的：探讨护理不良事件的原因，提出针对性分防范措施。方法：对2013年1月～2013年12月我院发生的152例护理不良事件进行回顾性分析，探讨事件的类型分布，分析责任人护士职称与工龄特点。结果：152例护理不良事件，据类型划分，构成比从高至低前四位依次为事件查对事件占46.71%，信息传递事件12.50%，护理事件10.53%，信息记录不全9.21%;0级25例、1级104例、2级23例、3级1例;涉及人员57人，从事护理工作工龄1～2年涉及护理不良事件比例为51.72%高于3

2、～5年者21.57%、3～5年者高于>5年者5.26%，职称为护士者涉及护理不良事件比例45.71%高于护师21.43%，护师高于主管护师及以上者0.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：护理不良事件类型繁多，可发生于护理相关各个环节，危害可大可小;护理不良事件的发生多与经验不足的年轻护士有关，多发生在临床与管理一线;应注重对入职不久护士的培训与督导，仔细分析一线临床关键环节，注重查漏补缺。　　【关键词】护理不良事件;原因分析;防范措施　　护理不良事件是指因医疗护理行为所致的可以避免的，给患者带来负面影响的事件。护理

3、不良事件是引发护患纠纷的主要原因之一。本次研究对我院2013年全年度发生的152例记录在案的护理不良事件进行分析[1]，探讨事故特点、致其发生的潜在原因，提出针对的防范策略，现报道如下。　　1资料及方法　　1.1一般资料　　2013年1月～2013年12月我院共发生152例护理不良事件，收集相关责任人检讨书，不良事件分析报告，进行分析探讨。　　1.2方法　　对152例护理不良事件进行回顾性分析，参照全国病患安全局（NPSA）关于护理不良事件对患者安全影响与既成事实，认定分级标准，将护理不良事件分为0-3级，对护理不良事件发生类型

4、、特点进行分析，以发现潜在原因。调取护理报告涉及人员的资料，对责任人员年龄、职位等进行统计分析。　　1.3护理不良事件分级标准　　参照全国病患安全局（NPSA）制定标准：0级，未对医护造成实质性影响;1级，未对医护造成实质性伤害，但可间接影响治疗与康复活动，带来负面影响;2分，给医护造成实质性伤害，但不危急生命;3分，造成实质性伤害，可能酿成事故，致医护伤残甚至死亡[2]。　　1.4统计学处理　　资料数据均应用SPSS18.0软件包处理，以均数±标准差（±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具

5、有统计学意义。　　2结果　　2.1护理不良事件类型与级别分布　　152例护理不良事件中，以事件查对事件发生率最高，其次为信息传递事件，再次为护理事件，再次为信息记录不全（见表1）。152例护理不良事件中，0级25例、1级104例、2级23例、3级1例。　　表1护理不良事件类型[n（%）]　　类型　　信息记录不全　　事件查对事件　　信息传递事件　　医护安全事件　　护理事件　　设施设备使用　　检查事件　　其它　　合计　　例数　　14　　71　　19　　5　　16　　6　　4　　17　　152　　%　　9.21　　46.71　　12.

6、50　　3.29　　10.53　　3.95　　2.63　　11.18　　100.00　　2.2涉及责任人与情况　　152例护理不良事件共涉及人员57人，医院护士共157人;从事护理工作工龄1～2年涉及护理不良事件比例高于3～5年者、3～5年者高于>5年者，职称为护士者涉及护理不良事件比例高于护师，护师高于主管护师及以上者，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。　　表2不同工龄与职称涉及护理不良事件人员比较[n（%）]　　指标　　从事护理工作工龄（年）　　职称　　1～2　　3～5　　>5　　护士　　护师　　主管护师及以上　

7、　人员例数　　87　　51　　19　　105　　42　　10　　涉及人数　　45（51.72）　　11（21.57）*　　1（5.26）**　　48（45.71）　　9（21.43）△　　0（0.00）△△　　注：与1～2年相比，*P<0.05;与3～5年相比，**P<0.05;与护士相比，△P<0.05;与护师相比，△P<0.05。　　3讨论　　3.1护理不良事件发生的特点与原因护理不良事件发生特点：①涉及信息类事件比例较高，本次研究共104例占68.42%;②危害难以确定，一级事件比例较高、信息类事件比例高，不易引起重视;③

8、多与经验不够丰富、工龄较短护士有关;④发生于一线临床与管理环节[2];多数学者认为夜间是护理不良事件高发时间段，可能与夜间护士精力不够集中有关[3]。　　（2）护理不良事件发生原因：①工作繁忙，工作强度大，致神思疲倦，注意力难以集中，导致失误，护士普遍反应疲倦时