股骨远端骨折的内固定治疗.doc

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1、股骨远端骨折的内固定治疗作者：万玉春，刘建新，胡庆华，毛家明【摘要】目的探讨股骨远端各型骨折内固定的选择与临床运用。方法对76例股骨远端骨折，根据AO分型，依据生物力学原理，分别选用股骨逆行交锁髓内钉治疗21例，动力髁螺钉治疗31例，AO支撑钢板治疗24例。结果随访9～24个月，平均14个月，全部病例骨性愈合。根据关节屈伸活动、疼痛、对行走影响等情况对膝关节功能进行评定，优41例，良29例，一般5例，差1例，优良率92％。结论股骨逆行交锁髓内钉、动力髁螺钉、AO支撑钢板治疗股骨远端骨折各有优缺点，治疗上不能替代，临床应根据股骨远端骨折不同类型，分别选用不同固定方法。　　【关键词】股骨远端骨折

2、；内固定；逆行交锁髓内钉；动力髁螺钉；AO支撑钢板　　股骨远端骨折是关节内或近关节部位骨折，多为高能量直接暴力致伤。股骨远端由于骨髓腔大、皮质薄、骨量少，远端后侧有腓肠肌牵拉，各型骨折均为不稳定型骨折，大多需手术治疗。手术常因骨折碎裂严重，骨缺损等不稳定因素，复位固定较为困难。各种内固定不断在股骨远端骨折治疗中得到应用，并取得了一定疗效。如：L型股骨髁钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉、股骨外侧AO支撑钢板等，在治疗上各有优势。我院自2001年～2004年收治股骨远端骨折76例，根据AO分型，分别选用逆行交锁髓内钉，动力髁螺钉，股骨外侧AO支撑钢板内固定，取得了满意疗效，报告如下。　　1临床资

3、料　　1.1一般资料本组76例，男性52例，女性24例，年龄19～62岁，平均37岁。左侧43例，右侧33例。致伤原因：交通事故伤61例，高处坠落伤15例。76例中，闭合性骨折69例，开放性骨折7例。合并颅脑外伤8例，合并腹部脏器损伤12例，合并其他肢体骨折21例，合并同侧肢体骨折8例。　　1.2按AO分类法A型骨折34例(A1型9例，A2型12例，A3型13例)；B型骨折8例(B1型3例，B2型5例，B3型0例)；C型骨折34例(C1型10例，C2型13例，C3型11例)。　　1.3内固定方法本组76例，7例开放性骨折，急诊行手术治疗，20例合并颅脑及腹部外伤患者，一周内行手术治疗，余49

4、例均在34d内手术治疗。根据骨折类型，选用不，同内固定方法：(a)A1、A2型共21例，选用股骨逆行交锁髓内钉内固定(见图1)。取膝中线切口，髌旁内侧入路，将髌腱牵向外侧，在股骨髁间切迹后十字韧带前方0.5cm处沿髓腔方向钻入导针，扩髓后，根据术中情况，选择闭合复位或开放复位，将髓内钉打入近骨折端。安装瞄准架，远近端各锁入两枚锁钉。b)A3、B、C1型共31例，选用动力髁螺钉内固定(见图2)。屈膝45°，取大腿外侧正中切口，其远端斜向胫骨结节，显露股骨髁间及髁上骨折，先临时用克氏针固定远端骨折块，髁螺钉放入点选在离关节面2cm，股骨下端外侧中线偏后0.5cm处，扩孔后，拧入髁螺钉，将接骨板套

5、入螺钉进行髁上骨折复位固定。对于骨缺损或皮质碎裂严重者，均行髂骨植骨术。c)对C2、C3骨折共24例，行股骨外侧，AO支撑钢板内固定(见图3)，取与动力髁螺钉相同手术入路，先复位关节面及髁间粉碎性骨折，用多枚克氏针临时固定，使骨折端成为一整体，然后再按髁上骨折复位，外侧安放合适支撑钢板，螺钉固定，拔除临时固定克氏针，对于髁上碎裂严重者，同样行自体髂骨植骨术。所有患者术中检查固定牢靠，关节被动活动功能正常，术后未使用外固定，术后3d开始行主动被动功能锻炼。其中59例患者使用CPM功能锻炼，A型、B型视骨折愈合情况，4周后扶拐下地活动，并逐渐负重功能锻炼，C型骨折8周后逐渐下地扶拐活动。　　图1

6、－　图3略　　2结果　　　　随访时间9～24个月，平均14个月，所有患者均达到骨性愈合。逆行交锁髓内钉固定21例中，2例锁定钉断裂，其中一例骨折端轻度向后成角移位，骨折延迟愈合(A2型，术中发现骨折端有隐匿性骨折块)；动力髁螺钉31例中，一例出现向后成角愈合，伴内固定松动，AO支撑板固定24例中，2例出现内固定螺钉松动，但未影响骨质愈合。患肢膝关节功能按Johnerwruh评分标准［1］判定。优41例，良29例，一般5例，差1例，优良率92％。　　3讨论　　　　股骨远端骨折多由严重直接暴力或垂直压缩损伤所致，为高能量损伤。骨折多为粉碎性，常波及关节面。由于前侧股四头肌强大的纵向压缩力与后侧

7、腓肠肌的牵拉作用，骨折常向后成角移位明显。各型骨折均为不稳定性骨折。此类骨折治疗较为困难。在60年代，由于没有可靠的内固定方法，常保守牵引治疗。1966年，Stewart［2］等综述了213例此类骨折，保守治疗满意率67％，手术治疗满意例率54％。1967年Neer［3］报道77例此类骨折，畸形愈合31％，感染及关节僵直23％，不愈合率14％；1989年，Mize［4］报道运用AO技术(主要为AO髁钢板)治疗