骨科疼痛 ppt课件

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1、患者术前最关心哪些问题术后疼痛（57%）手术效果（51%）完全康复（42%）术中疼痛（34%）专业治疗（30%）WarfieldCA,etal.Anesthesiology1995;83:1090-1094手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在初始状态下未充分控制临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛手术后疼痛术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)性质为急性伤害性疼痛术后疼痛解决不好的后果研究表明，术后慢性痛

2、形成手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神易激，多次手术术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛WoolfCJetal.Seicence2000;288:1765-1768.前列腺素PGE钠离子通道活性增加神经元细胞膜活性增加++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++外科手术导致组织损伤P与PGE受体结

3、合环氧化酶（COX2）在中枢和外周表达术后急性疼痛转变为慢性疼痛可能机制术后疼痛管理目标最大程度的镇痛最小的不良反应最佳的躯体和心理功能最好的生活质量和病人满意度《专家共识》最大程度的镇痛《专家共识》术后即刻镇痛，无镇痛空白期持续镇痛避免或迅速制止突发性疼痛防止转为慢性痛超前镇痛一、超前镇痛预先镇痛（preemptiveanalgesia）预防性镇痛(preventiveanalgesia)1983年Woolf首先提出：任何减少（阻断）伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化（centralsensitization）和/或外周敏

4、化（peripheralsensitization），并抑制或消除手术创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的治疗措施超前镇痛Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个围手术期，通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化，从而控制术后疼痛和减少镇痛药的用量；基本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导的镇痛方法。二、麻醉与术后镇痛镇痛是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是术中麻醉工作的延续不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对

5、术后疼痛管理都有直接的影响《Anesthesia&Analgesia》《中国麻醉与镇痛》局部麻醉与术后镇痛所有的阻滞麻醉（包括椎管内麻醉）都具有广义的“超前镇痛”作用长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药/糖皮质激素行神经（丛）阻滞可提供长时间镇痛，留置导管用药则效果更好，时间更可控切口局部或关节腔用药硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好的术中镇痛，对术后疼痛管理也有重要作用局部麻醉与术后镇痛以罗哌卡因为代表的局麻醉不仅长效，并且在一定低浓度时的感觉/运动阻滞分离作用为硬膜外术后镇痛增加了又一优势麻醉性镇痛药（包括吗啡）复合局麻药在保

6、证效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不良反应“快通道”麻醉与术后镇痛麻醉药：Propofol,Seveflurane镇痛药：Remifentanyl意识恢复与痛觉恢复的时间差麻醉苏醒的质量速度又快又好又好又快Sufentanyl三、术后镇痛安全性与有效性安全第一，质量至上所有医疗行为的基本原则：在保证安全的前提下追求理想的效果任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡安全性和有效性影响安全的因素技术方面：穿刺、置（留）管器械：镇痛泵药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应）不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病

7、人带来痛苦或危害的反应。治疗作用/不良反应是药物固有的两重性药物的不良反应副作用毒性反应后遗反应变态反应（过敏反应）继发反应停药反应特异质反应依赖性（戒断综合征）术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量

8、减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内