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1、维持性血液透析患者并发脑卒中的临床观察【关键词】血液 为探讨血液透析(MHD)患者并发脑卒中的发病因素及防治方法，作者收集本院1997年6月至2006年5月MHD患者并发脑卒中27例，占总透析患者的8.7%(27/312)，进行初步分析。 1资料与方法 1.1对象MHD患者并发脑卒中27例，其中脑出血10例，蛛网膜下腔出血2例，脑梗死15例，MHD患者短暂性脑缺血发作(TIA)因其与失衡综合征、高血压脑病、低血糖反应等临床上难以鉴别,故未列入本研究。随机与同期MHD患者非脑卒中20例作为对照组,并排除失访、转院、肾移植者。脑卒中组(n=27)均由头
2、颅CT或头颅MRI所确诊脑出血及脑梗死。两组均在本院已接受规律性血液透析（RHD）3个月以上，2～3次/周，4～5h/次，期间加换血液透析滤过（HDF）1～3次/月，4～4.5h/次，HD采用血仿膜，HDF采用聚砜膜，碳酸氢盐透析液，并排除近期内有感染、创伤、肿瘤、使用皮质激素者。MHD患者脑卒中组共27例,其原发病:慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病7例，高血压肾小动脉硬化5例，反流性肾病2例，多囊肾3例。非脑卒中组共20例,其原发病:慢性肾小球肾炎8例,糖尿病肾病5例,高血压肾小动脉硬化2例，反流性肾病2例，多囊肾1例，病因不明2例。 1.2数据采集
3、记录两组患者年龄（岁），性别，透析剂量（月），糖尿病史，心血管疾病史，吸烟，血压数据，生化等数据采用发病前及透析前安静空腹采血测血红蛋白（Hb），血肌酐（SCr）血尿素氮（BUN），白蛋白（ALB）,前白蛋白（PAB），总胆固醇（T-CH），甘油三酯（TG），脂蛋白［LP（a）］,钙（Ca2+）,磷（P3+），钙磷乘积(Ca×P),甲状旁腺素（iPTH），C反应蛋白（CRP）(2003年以前)或超敏-C反应蛋白（hs-CRP）(2003年以后)，计算KT/V(K为透析器尿素清除率、T为透析时间、V为体重Kg×0.58)。 1.3脑卒中组治疗方法(1)脑
4、出血组：3例改用IPD，如存活改用CAPD，12例采用无肝素透析。(2)脑梗死组：均采用低分子肝素抗凝。(3)两组在透析基础上，加用脑细胞活化剂如胞二磷胆碱等，透析时加用甘露醇或甘油果糖降颅内压，脱水。 1.4统计学方法计量资料采用(x±s)表示，比较用t检验,计数资料采用χ2检验，P<0．05表示有统计学显著差异，由SPSS统计软件完成。 2结果4 2.1两组在年龄，性别，原发病组成，心血管病史，吸烟史，糖尿病史，血压控制情况，透析剂量，肝素使用及血红蛋白，血肌酐，尿素氮，胆固醇等方面均无统计学显著差异（P>0．05），脑卒中组ALB
5、,PAB,CRP或hs-CRP,Ca×P,iPTH,KT/V,Lp(a)等与非脑卒中相比，有统计学显著差异（P<0．05）见表1。 表1维持性血液透析患者并发脑卒中组与非脑卒中临床指标比较（略） 与对照组相比P<0.05 2.2脑卒中病死率51.8%（14/27），其中脑出血死亡8例，蛛网膜下腔出血死亡2例,脑梗死死亡4例。非脑卒中组病死率20%（4/20）,其中2例死于心衰,1例死于心肌梗死,1例死于感染。两组生存率相比有显著差异（P<0．05）见表2。 表2维持性血液透析患者脑卒中组与非脑卒中组病死率比较（略） 与对照组
6、相比P<0.05 3讨论 众多研究表明维持性血透（MHD）患者50%死于心血管疾病，脑卒中为死亡第三位原因［1，2］。本研究显示MHD患者并发脑卒中与营养不良，低ALB或低PAB,高CRP或hs-CRP，Ca×P，iPTH，LP(a),KT/V等密切相关。营养不良是维持性血透患者常见并发症,常与患者低蛋白饮食，尿毒症胃肠道反应，厌食，吸收等有关。患者出现炎症、营养不良、动脉粥样硬化综合征(MIA）患者动脉硬化进展加快，较早出现心脑血管疾病［４］。ALB、PAB、低蛋白血症直接影响红细胞变形能力，也影响血管内皮功能。低蛋白血症易发生高半胱氨酸血
7、症，导致尿毒症患者更易发生栓塞或动脉硬化。资料显示MHD多处于一种相对营养不良状态，尤其是在脑出血患者中［4］。营养不良也是MHD死亡的主要原因之一。 Riella［5］等提出尿毒症患者存在着微炎症状态，MHD患者每年近20%的病死率与机体微炎症状态密切相关，hs-CRP是机体正性时相反映蛋白的主要组成部分，可反映炎症状态，本研究在排除近期感染、创伤、肿瘤等情况下，发现脑卒中组的hs-CRP明显增高与脑卒中组有显著性差异。近年来以CRP为递质将脑卒中与炎症性疾病联系起来，CRP增加在动脉硬化形成和发展中有众多作用，调节巨核细胞摄入低密度脂蛋白，胆固醇使
8、泡沫细胞形成增加；刺激巨噬细胞产生血栓前组织因子；激活斑块中补体系统；诱导多种血
