抗生素骨水泥间隔物在髋膝关节置换后感染的应用

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1、抗生素骨水泥间隔物在髋膝关节置换后感染的应用【关键词】感染全髋全膝关节置换术后慢性感染的治疗棘手。目前认为，Ⅱ期翻修术使用抗生素骨水泥间隔物是治疗关节置换术后慢性感染的标准方法。未使用抗生素骨水泥间隔物的Ⅱ期翻修术会造成关节周围软组织挛缩、关节不稳，影响患者术后活动度。关节周围纤维化和软组织平衡的丢失，再次植入假体时困难较大［1］。所以抗生素骨水泥间隔物在临床和实验研究方面都倍受关注，本文就此做一扼要综述。编辑。1抗生素骨水泥间隔物的分类全髋全膝Ⅱ期翻修术中抗生素骨水泥间隔物基本上分为2型：非关节型(绞锁型或静态型)

2、和关节型(活动型)。非关节型间隔物可保持局部高浓度的抗生素，同时保留关节间隙。但致股四头肌或外展肌挛缩，瘢痕组织影响术后活动度和骨量丢失。关节型间隔物可允许更大范围的关节活动，改善关节功能，减少瘢痕组织形成，有利于Ⅱ期翻修术中暴露。尽管关节型和非关节型间隔物的差异存在争议，但塑形、匹配良好的关节型间隔物在恢复软组织张力、增加关节活动度方面，结果明显优于非关节型间隔物。对于抗生素骨水泥间隔物的形状和功能方面，仍然存在争议［2］。间隔物可以是商品成品，也可以术中制作；可以完全是骨水泥，或骨水泥全涂层或抗生素骨水泥部分涂层

3、的金属假体［3］。抗生素在骨水泥间隔物中的应用抗生素骨水泥间隔物可在感染部位缓释大剂量抗生素，与单独伞身应用抗生素相比，局部抗生素浓度更高，避免了全身用药的毒副作用，对血液和泌尿系统影响很小［4］。Garvin、Hanssen［5］对29项研究进行Mata分析，发现在全身应用抗生素的同时，抗生素骨水泥未使用组，Ⅰ、Ⅱ期翻修术感染的治愈率分别为58％、82％；抗生素骨水泥使用组，Ⅰ、Ⅱ期翻修术感染的治愈率分别为82％、91％。.1抗生素的选择目前最常使用的抗生素是：妥布霉素、庆大霉素、万古霉素和头孢菌素类。万古霉素对青

4、霉素耐药的金黄色葡萄球菌有效，庆大霉素对大肠杆菌和假单胞菌属有效，头孢菌素对庆大霉素耐药的细菌有效。大多数假体周围感染为革兰阳性菌所致。联合应用抗生素起到广谱杀菌作用。Koo［6］等报道，在40g骨水泥中添加g万古霉素、g庆大霉素和g头孢菌素治疗22例感染患者，平均随访41个月，21例患者完全治愈。初次置换时已使用了抗生素骨水泥，Ⅱ期翻修使用抗生素骨水泥间隔物时，应避免使用同一种抗生素，以防细菌产生耐药性。真菌感染在关节置换中罕见并治疗困难，大多数为念珠菌属所致的感染。抗真菌的骨水泥体外研究显示两性霉素B和氟康唑有效

5、，而5-氟胞嘧啶无效［7］。抗生素骨水泥已成功治疗关节置换术后并发的真菌感染［8］。.2抗生素从骨水泥间隔物中缓释的影响因素抗生素从骨水泥中缓释依赖于：抗生素的种类、剂量和数量、骨水泥的孔隙率以及抗生素骨水泥间隔物的表面积［9］。Stevens［10］等在抗生素从Simplex和Palacos骨水泥中缓释的体外研究中发现Palacos具有最佳的释放特性。在一项对40例患者体内抗生素长期缓释的研究中，Masri［11］建议在每40g骨水泥中至少加入妥布霉素和1g万古霉素才能在感染部位达到有效的药物浓度，术后抗生素有效浓

6、度可保持4个月。2种抗生素联合使用具有协同效应。妥布霉素明显增加万古霉素的释放性能。与真空搅拌技术相比，手工搅拌的抗生素在骨水泥中不能均匀分布，降低了抗生素的缓释率［12］。研究表明骨水泥表面积增加40％，万古霉素的缓释率增加20％。美国FDA证明现有的抗生素骨水泥中仅含有小剂量的抗生素。这些抗生素骨水泥包括，SimplexP含有1g妥布霉素，SmartSetGHV和MHV含有1g庆大霉素，PalacosG含有庆大霉素。这些抗生素骨水泥可预防性应用于初次全髋全膝置换的高危人群或感染治愈后，假体Ⅱ期植入时使用，但不能治

7、疗已感染假体。对于假体周围的感染，应增加抗生素的剂量和种类以保证局部达到有效药物浓度。.3生物力学特性的改变适量抗生素的加入不影响骨水泥的强度，抗生素的成分和骨水泥的混合方法对间隔物的机械特性产生影响。加入>的抗生素可显著降低骨水泥的强度，不适合假体的固定［13］；水剂抗生素可明显降低骨水泥的机械强度，脆性增加，临床上不宜采用［14］。对强度的影响程度取决于加入抗生素在骨水泥中所占的比例。真空搅拌的抗生素骨水泥减少骨水泥中的空泡从而增强机械性能，但会抑制抗生素从骨水泥中的缓释。术中制作的抗生素骨水泥与商品化的抗生素骨

8、水泥相比，机械强度降低了36％；商品化的抗生素骨水泥与未添加抗生素的骨水泥相比，机械强度没有明显差异［15］。目前一致认为，如果考虑到聚乙烯疲劳周期的重要性，每40g骨水泥中加入g抗生素是可以接受的最大安全浓度。.4骨水泥间隔物中抗生素的剂量骨水泥中添加2种抗生素的抗菌效果优于单一抗生素，但对治疗假体感染的抗生素剂量并没有统一标准。文献报道抗生