胆囊部分切除术临床应用体会

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1、胆囊部分切除术临床应用体会关键词：胆囊　　我院自1996年1月~XX年2月共施行部分胆囊切除术共47例，现报告如下。　　1临床资料　　一般资料本组47例，男15例，女32例；年龄26~78岁，平均52岁，病程最短3年，最长20余年，平均5~8年。慢性胆囊炎17例，胆囊十二指肠瘘1例，Mirizz综合征6例，合并肝硬化8例。术前12例有不同程度的黄疸，25例腹痛时伴有畏寒、发热及全身不适。　　手术方法在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下施行手术。进腹后，自胆囊底部切开，取净结石，将胆囊底部、体部及颈部之前壁切除

2、，仅留下紧贴肝脏之后壁；胆囊切除范围以胆囊对拢缝合为原则，用电刀搔刮后再用石炭酸、酒精毁损剩余黏膜；残存胆囊管处理视Calot三角组织粘连程度分别采用一针缝扎及胆囊管置管引流等方式处理。　　结果本组病例均痊愈，4例切口脂肪液化并感染，经换药后治愈；术后并发胆瘘2例，其中1例为残存胆囊管、空肠Roux-en-Y术后，腹腔内感染2例，手术时间为min，住院时间9~30天，平均15天。　　2讨论　　胆囊部分切除术的适应证　　Calot三角区解剖不清，胆囊严重萎缩，胆囊床与肝脏紧密粘连者由于结石嵌顿于胆囊颈部

3、，致使胆囊炎发作，Calot三角区域组织水肿，脆性增高；长期反复发作的胆囊炎，胆囊颈部组织纤维化改变，瘢痕形成，正常的解剖结构发生变化，组织层次不清，同时与周围组织紧密粘连；胆囊严重萎缩，失去原有生理功能，呈结节状、瓷瓶样并伴有肝门瘢痕。由于上述几种情况，使我们在手术中不能用传统的顺逆切除法切除胆囊，强行分离易造成周围组织损伤或出血［1］。本组有25例因上述原因而手术中途改行部分切除术，无一例失败。　　Mirzzi综合征需手术治疗者MD系指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄，临床上出现胆管炎、梗阻性

4、黄疸和肝功能损害为特征。因其多数有萎缩并与Calot三角纤维粘连，局部解剖关系不清，故应避免损伤胆道，而采用部分切除胆囊。MDⅠ型常用保留胆囊颈的胆囊切除术；MDⅡ型保留足够的胆囊瓣的胆囊切除术，瘘口用胆囊瓣关闭，并常规放置“T”管，MDⅢ型与Ⅳ型者宜用Roux-en-Y胆道空肠吻合术［2］。本组有6例属此种类型，其中1例加做Roux-en-Y胆肠吻合术，效果满意。　　结石性胆囊炎合并肝硬化门脉高压者［3］肝硬化门脉高压患者，因肝功能受损，凝血功能障碍；低蛋白血症致使组织水肿；早期肝脏肿大，位置深在；

5、后期肝脏萎缩，胆囊随肝脏上移，以上诸多因素均给手术带来困难，术中出血、渗出多，时间延长，可加重术后并发症的发生。所以本组8例患者均采用胆囊部分切除术，缩短了手术时间，减少术中出血，从而降低了手术风险，提高了手术安全性和治愈率。　　病情危重或全身情况较差不能长时间耐受手术的患者可行单纯切开取石性胆囊造瘘。本组有1例患者，胆囊炎合并脑血栓、心脏病、慢性肾炎等多种疾病则行胆囊部分切除术，手术仅用时1h左右，手术顺利，预后良好。　　操作中的几点体会　　正确处理胆囊管Calot三角由于长期反复的炎性反应，组织纤

6、维粘连，解剖层次不清，所以胆囊管的处理极为棘手，若按常规方法强行分离，极易造成损伤及出血，且费时较多，从而影响患者预后。本组首例行胆囊部分切除的患者，慢性结石性胆囊炎，病程长达20余年，胆囊严重萎缩、呈瓷瓶样，Calot三角层次不清，致密粘连，先按传统顺逆结合法强行分离造成肝脏部分撕裂损伤，出血约200ml，费时达4h，最后权衡利弊，果断决策，施行胆囊部分切除，仅用时30min，术后此患者愈合良好，且随访1年无不良反应。通过临床实践，胆囊管的处理，我们体会有以下4种方法，双层关闭法：部分切除胆囊至颈部

7、，横行切断胆囊颈部。用电刀搔刮破坏囊内黏膜，7号丝线间断全层缝合，4号丝线浆肌层间断加强，使剩余之胆囊前后壁粘连融合，达到满意关闭胆囊管。本组有29例均采用此法，术后无1例胆瘘及其他并发症；一针缝扎法：切除胆囊前壁后，切开Hartmann袋，取出结石，胆道探子明确胆囊管走行以及与胆总管的解剖关系。Calot三角粘连不十分严重时，解剖层次尚清楚者，用7号丝线行内荷包或紧贴绕过胆囊颈后壁缝合，再用4号丝线间断全层加强；置管引流法：由于Calot三角致密粘连且纤维融合，无法用上述两种方法处理胆囊管者，则直接

8、置入引流管，本组4例采用此法，术后2~3周经引流管胆道造影通畅后拔管，无不良反应。胆囊空肠Roux-en-Y吻合，对于合并有胆总管下段因炎症等引发的狭窄，则行胆囊空肠Roux-en-Y吻合，本组有1例，采用胆道空肠吻合术，术后无并发症，痊愈出院。　　妥善处理残留的胆囊后壁在胆囊部分切除中，处理好胆囊后壁尤其重要，有学者认为［4］：由于无法处理胆囊动脉易致胆囊床广泛渗血，若后壁黏膜不能完全破坏会导致术后持续分泌黏液；胆囊床组织中存在毛细胆管，术后会形成胆漏