专业学位硕士研究生指导教师申请表

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1、专业学位硕士研究生指导教师申请表申请人姓名：专业技术职务：申请类别领域所在学院：申请类别领域代码：申请类别领域名称：工作单位：联系电话：兰州交通大学学位办公室2014年11月制4姓名性别出生年月民族专业技术职务定职时间所在行政部门行政职务最后学历毕业年月毕业学校毕业专业最高学位授予年月授予学校授予专业参加何种学术团体、任何职；获得何种专业资格证书主要研究、工作领域1、近三年发表学术论文（自2011年10月至2014年10月）序号论文题目刊物名称发表年月被收录情况本人署名次序123456789102、近三年出版专著、教材（自2011年10月至2014年10月）序号专著、教材书

2、名出版单位出版年月本人署名次序123453、近三年获得专利授权（自2011年10月至2014年10月）序号专利名称专利号专利种类授权公告日本人排名12344、近三年获得科研获奖（自2011年10月至2014年10月）序号项目名称奖励名称奖励等级授奖单位奖励年月本人排名123455、近三年完成工程设计、技术开发项目（自2011年10月至2014年10月）序号项目名称项目来源完成年月本人排名123456、近三年撰写调研、咨询报告和完成的其它重要实践性成果（自2011年10月至2014年10月）序号报告题目或成果名称成果描述完成年月本人排名123457、近三年承担科研项目（自20

3、11年10月至2014年10月）序号项目名称项目来源经费(万)起始年月终止年月本人排名123458、近三年指导本科生毕业实习、毕业设计（自2011/2012学年至2013/2014学年）学年专业名称人数备注49、近三年协助指导硕士研究生（自2011/2012学年至2013/2014学年）学年学科专业或类别领域名称人数获学位人数10、近三年主讲课程（自2011/2012学年至2013/2014学年）学年课程名称学时授课对象11、主要研究、工作领域和意义、指导研究生的主要思路和培养方法（300～500字）12、开展工作已具备的专业指导梯队序号姓名性别年龄学历学位职称专业及工作领

4、域备注12345413、开展工作已具备的条件14、学位评定分委员会审核、推荐意见该申请人所填内容全部属实。本学位分委会对该申请人进行了会议审核，结果如下：分委会共有人，出席会议人，参会委员超过三分之二，会议有效。表决以无记名投票方式进行，其中同意人，不同意人，弃权人。同意人数达到与会委员的2/3且达到全体委员的半数，通过表决。该申请人的各项条件均符合学校要求，现向学校推荐。主席签字：年月日（学院盖章）15、校学位评定委员会审议校学位评定委员会对该申请人进行了会议审议，结果如下：校学位会共有人，出席会议人，参会委员超过三分之二，会议有效。表决以无记名投票方式进行，其中同意人，

5、不同意人，弃权人。同意人数达到与会委员的2/3且达到全体委员的半数，通过表决。该申请人获得兰州交通大学学术学位硕士研究生指导教师资格。主席签字：年月日（盖章）4